Sote-uudistus merkitsisi yksityisen palvelutuotannon merkittävää kasvua Suomen terveydenhuoltomarkkinoilla. Muutos nykyjärjestelmään on suuri. Yksityisen tuotannon voimakkaan lisäämisen perusteluista ja vaikutuksista olisi tärkeää keskustella perusteellisesti.

Sote-uudistusta koskevassa keskustelussa toistuu kolme olettamusta, joita on syytä tarkastella kriittisesti. Ensinnäkin, johtaako yksityisten tuotanto välttämättä kustannusten alenemiseen ja julkista tehokkaampaan tuotantoon? Toiseksi, onko saatavuuden lisääntyminen terveyspalveluissa aina hyvä asia? Kolmanneksi, vaativatko kilpailu ja valinnanvapaus terveyspalveluissa välttämättä yksityisen tuotannon merkittävää kasvua?

Keskustelussa korostuvat voiton maksimointiin tähtäävän yksityisen tuotannon tehokkuushyödyt. Voittoa maksimoivat toimenpiteet eivät kuitenkaan aina ole niitä, jotka olisivat potilaan tai yhteiskunnan kannalta parhaita tai kustannustehokkaita. Terveystaloustieteen tutkimuksen perusteella terveydenhuollon toimijat reagoivat taloudellisiin kannusteisiin. Yksityiset tuottajat saattavat reagoida julkisia useammin niihin tavalla, joka ei ole parhaan hoidon näkökulmasta perusteltu.

Luovuus voi tulla kalliiksi

Ajatus yksityisen palvelutuotannon tehokkuushyödyistä perustuu useimmiten siihen, että voittoa maksimoivalla yrityksellä on voimakas kannustin kustannusten minimointiin.

Julkisilla toimijoilla yhtä vahvoja kannusteita ei välttämättä ole. Tämä argumentti voi sote-uudistuksen yhteydessä olla ongelmallinen: Suomen sote-järjestelmässä julkinen sektori on ostaja, ja terveyspalveluyritykset ovat myyjiä. Julkisen rahoittajan kustannukset ovat yksityisen palveluntuottajan tuottoja, ja palveluntuottajan kannustin voikin olla maksimoida, eikä minimoida näitä kustannuksia.

Ongelmaa voidaan pyrkiä korjaamaan suunnittelemalla kannustinjärjestelmät sopivalla tavalla, mutta hyvää ratkaisua on vaikea löytää. Jos palveluntuottaja saa korvauksen tarjoamistaan hoidoista, järjestelmä johtaa helposti turhiin hoitoihin. Jos palveluntuottajan korvaus riippuisi vaikkapa käyntien lukumäärästä, syntyisi kannustin pilkkoa hoitojaksot pieniin osiin ja maksimoida käyntien lukumäärä.

Suomeen suunnitellussa nk. kapitaatiomallissa puolestaan syntyy kannustin valikoida terveimmät asiakkaat ja siirtää kustannuksia erikoissairaanhoitoon. Erityisesti jälkimmäinen ongelma on malliin sisäänrakennettu ominaisuus, jota on hyvin vaikea ratkaista tyydyttävästi mallin yksityiskohtia muuttamalla. Lähes missä tahansa korvausmallissa on mahdollista keksiä luovia keinoja tuottojen lisäämiseen. Valitettavasti tällainen luovuus voi tulla kalliiksi veronmaksajille.

Ylihoidon riski

Toiseksi, kilpailu asiakkaista voi johtaa merkittävään ylihoidon riskiin. Ylihoidosta on terveystaloustieteen kirjallisuudessa paljon näyttöä.

Kattavan vakuutuksen piirissä olevalla asiakkaalla ei välttämättä ole kannusteita kieltäytyä tarjotuista hoidoista, ja toisaalta asiakkaalla ei usein edes ole varmaa tietoa siitä, mitkä hoidot ovat perusteltuja.

Ylihoidon tapauksessa saatavuuden lisääminen terveyspalveluissa ei ole hyvä asia: Terveydenhuollossa laatu tarkoittaa sitä, että tiettyyn vaivaan määrätään juuri oikea hoito. Saatavuuden parantaminen olisi arvokasta erityisesti työttömien ja pienituloisten kohdalla, kun taas työssäkäyvillä henkilöillä palveluiden saatavuus on jo nyt pääsääntöisesti hyvä.

Poikkeuksellista

Kolmanneksi, kilpailu ja valinnanvapaus terveyspalvelumarkkinoilla ei välttämättä ole sama asia kuin yksityisen palvelutuotannon voimakas lisääminen. Valinnanvapautta voidaan edistää myös julkisten palveluntuottajien välillä, tai lisäämällä yksityistä tuotantoa tarkemmin rajatuissa palveluissa. Tutkimuskirjallisuudessa on saatu näyttöä julkisten toimijoiden välisen kilpailun hyödyistä.

Terveyspalvelumarkkinoiden toimiva kilpailu vaatii joka tapauksessa mittavaa sääntelyä. Vaadittavan sääntelyn määrä ja monimutkaisuus on selvää jo nykyisen valinnanvapauslakiluonnoksen perusteella. Myös sääntelyn kustannukset tulisi ottaa huomioon, kun arvioidaan yksityisen palvelutuotannon hyviä ja huonoja puolia.

Voimakas ja nopea siirtymä pääsääntöisesti julkisesta järjestelmästä yksityiseen tuotantoon julkisesti rahoitetussa terveydenhuollossa olisi kansainvälisestikin poikkeuksellinen. Se olisi todennäköisesti myös monelta osin peruuttamaton. Koska kyseessä on yksi viime aikojen merkittävimmistä rakenteellisista uudistuksista kansalaisten hyvinvoinnin kannalta, myös muutoksen tämä elementti – yksityisen ja julkisen tuotannon rooli terveydenhuollossa – pitäisi arvioida perusteellisesti.

Kaisa Kotakorpi, tutkimusprofessori, VATT; taloustieteen professori, Turun yliopisto

Katri Sieberg, Pohjois-Amerikan tutkimuksen professori, Tampereen yliopisto

Kirjoitus on julkaistu Kuntalehdessä 2/2018

Luitko jo?