Salailu ja kiire ihmetyttivät ja harmittivat

Soten valmistelun viimeiset käänteet veivät katseet väliportaan hallintoon. Sote-lainsäädännössä poliitikkojen sekoilu ja loppuvaiheiden salailu herättävät kovaa kritiikkiä.

eero karisto

Puoluejohtajien antama tehtävä saada sote-laki valmiiksi herätti runsaasti kritiikkiä erityisesti siksi, että kiire jätti jäljelle vain yhden vaihtoehdon, yksiportaisen kuntayhtymämallin.

Ärtymystä herätti myös sosiaali- ja terveysvaliokunnan halu pitää asian kiireinen eteneminen salaisena.

Käypä sote-uudistuksessa lopulta kuinka tahansa, moni asiantuntija ja poliitikko uskoo, että nyt väliportaan hallintoa joka tapauksessa mietitään kokonaan uusiksi ensi vaalikaudella.

Sote-uudistuksen kiireiseen viimeistelyyn liitettiin salailu. Kunnat halusivat perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen, että niille järjestetään vielä kuulemiskierros ennen lain käsittelyä.

Suuri yllätys oli, kun koko jatkovalmistelu julistettiin salaiseksi.

Kun arvovaltasyistä on haluttu saada laki valmiiksi tällä vaalikaudella, tiputettiin vaihtoehtoja pois ja jätettiin kunnat ihmettelemään sivusta, mitä niiden asioista seuraavaksi päätetään.

Sote-uudistus on joka tapauksessa aktivoinut keskustelun kuntakentän tulevaisuudesta.

Kiireisimmät rakentavat jo maakuntahallintoa, johon kootaan kuntien välisen yhteistyön koko kirjo, varovaisemmat myöntävät, että jotain kuntien välisen yhteistyön himmeliviidakolle pitää tehdä.

- Suunta on selvillä – demokraattinen aluehallinto, jolla on veronkanto-oikeus; toiminnallisesti järkevät järjestämis- ja tuottamisalueet, totesi Vaasan yliopiston aluetieteen professori Hannu Katajamäki Kuntalehden verkkosivulla perustuslakivaliokunnan todettua hallituksen esityksen perustuslain vastaiseksi.

Katajamäen mukaan etenemisestä voidaan sopia hallitusneuvotteluissa, aloittaa kunnollinen valmistelu ja päästä toteuttamiseen vuoden 2017 alusta.

Tukea myös
puolueitten riveistä

Myös vihreitten kansanedustaja Osmo Soininvaara pitää selvänä, että lopputuloksena on maakuntahallinto.

- Se on ehdottomasti paras vaihtoehto, ja siihen pitää sitten koota kaikki toiminnot.

Maakunnat ovat olleet vahvasti esillä keskustan tavoitteissa. Puoluetta monessa kuntatehtävässä edustanut ja edustava kansanedustaja Tapani Tölli sanoo, että nyt ei missään tapauksessa saa unohtaa maakuntatasoisen hallinnon kehittämistä.

Hän haluaa kuitenkin ensin saada sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen valmiiksi.

- Mutta sitten pitää katsoa seuraavaa vaihetta siitä riippumatta, miten sotelle käy.

Tölli muistuttaa, että perustuslaki tuntee kuntaa suuremmat itsehallinnolliset toimijat.

- Asiaa pitää sitten katsoa kokonaisuutena niin ettei uudisteta yhtä palasta kerrallaan.

Ylikunnallinen yhteistyö
lisääntyy koko ajan

Kokoomuksessa on vierastettu maakuntamallia, koska puolue katsoo, että kaksi porrasta pitää riittää. Pelko on, että byrokratia lisääntyy.

Toisaalta kuntien välinen yhteistyö on valtava järjestelmä, johon tulee yhä uusia elementtejä.

Liikenne- ja kuntaministeri Paula Risikko, kok., myöntää, että nykyinen tilanne on kirjava.

Himmeleitten purkaminen on ollut yksi iskusana sekä kunta- että sote-uudistuksessa. Kuitenkin koko ajan luodaan uusia himmelijärjestelmiä. Keskiasteen koulutuksen järjestäjien määrää ollaan pudottamassa kolmannekseen aiemmasta. Käytännössä se tarkoittaa taas uusia kuntien välisiä yhteistyöverkostoja.

Palo- ja pelastustoimessa ja jätehuollossa on jo omat ylikunnalliset järjestelmänsä, himmelinsä. Nyt kaavaillaan ylikunnallista yhteistyötä rakennustarkastuksessa. Himmeleitä on myös muun muassa vapaassa sivistystoimessa, ja nekin lisääntyvät.

Kuntarajat ylittävää yhteistyötä tehdään jo maakuntakaavoituksessa. Maankäytön, asumisen ja liikenteen yhteistyön lisäämisessä on paineita.

- Hallinnon rajoja alkaa todella olla monia, kun vuosien varrella on ollut tarvetta kuntien väliselle yhteistyölle ja jokaiselle sektorille on rakennettu oma kuntayhtymänsä, sanoo Risikko.

- Hallinnon rajapintojen suuri määrä monimutkaistaa prosessien johtamista.

- Suomi on niin pieni maa, ettei nykyisenlaista hallintoa kannata pitää. Ei taloudellisistakaan syistä, saati asioiden sujuvuuden näkökulmasta, Risikko sanoo.

- Toinen ongelma on ”isännätön raha”, jota kuntayhtymissä on vaarana syntyä.

Kokonaisuus seuraavan
hallituksen asialistalle

Risikko näkee, että asialle on tehtävä jotain.

- Eli seuraavan hallituksen on otettava luupin alle kokonaisuus: kuntien tehtävät ja asema tilanteessa, jossa sote lähtee sieltä pois, sekä maakunta ja valtion aluehallinto. Koko kokonaisuus on järjesteltävä uudelleen.

Risikko ei kuitenkaan vielä ole valmis ottamaan kantaa siihen, miten hallinto pitäisi järjestää.

- Joka tapauksessa selkeämmäksi ja huomioiden kokonaisuus, ei pelkkä maakuntahallinto.

Soininvaara on puhunut maakuntamallin puolesta jo pitkään.

- Maakuntamallin kokema vastarinta johtuu siitä, että se alkaa samoilla kirjaimilla kuin maalaisliitto, hän heittää.

Soininvaara viittaa siihen, että malli on keskustalle läheinen, ja sen katsotaan hyödyttävän puoluetta.

Hänen mielestään muiden puolueiden pelko tässä on turha.

- Katsokaa, miten Ruotsissa on käynyt: siellä on oma maakuntamalli käytössä, ja agraaripuolueen kannatus kuudessa prosentissa.

Kuntaperusteisuus
väistynyt

Tapani Tölli on ollut sote-uudistuksen lähes kaikilla aitiopaikoilla.

Tölli tunsi lähtötilanteen kuntaministerinä edellisellä vaalikaudella. Sitten hän kuului sote-uudistuksen ohjausryhmään. Nyt hän on ollut käsittelemässä asiaa perustuslakivaliokunnassa.

Prosessissa Tölli näkee merkittäväksi sen, että on syntynyt vahva yksimielisyys: uudistus on välttämätön.

Yksi sote-keskustelun keskeisiä arvoja tai perusteluja on ollut kuntaperusteisuus.

Tölli korostaa, että nyt on syntynyt yhteinen näkemys siitä, että sote-asioihin tarvitaan yksittäisiä kuntia suurempia kokonaisuuksia. Perustuslakivaliokuntakin totesi lausunnossaan, että peruspalvelujen toteuttaminen edellyttää sitä.

- Kuntaperusteisuudesta on nyt etäännytty, siitä on yhtenäinen näkemys.

Tölli nostaa esiin kuntien roolin sitten kun sosiaali- ja terveyspalvelut on siirretty suuremmille toimijoille. Hän haluaa, että kuntien elinvoimaisuus turvataan vastakin.

- Kunnat voisivat saada nykyistä enemmän liikkumavaraa niissä tehtävissä, jotka niille jäävät.

Prosessissa Tölli sanoo surevansa sitä, että valmistelu laajalla pohjalla aloitetiin liian myöhään.

- Jos puolueitten yhteinen valmistelu olisi aloitettu vaalikauden alussa, nyt oltaisiin paljon selvemmillä vesillä.

Hallitus aloitti sote-uudistuksen valmistelun, ja oppositiopuolueet tulivat mukaan viime keväänä.

Kuntaliitto vaatii kuntien kuulemista

Sosiaali- ja terveysvaliokunta päätti eri vaiheitten jälkeen julkistaa osan esittämistään muutoksista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiin. Kuntaliitto on sitä mieltä, että koko esitys pitäisi julkistaa.

Kuntaliitto pitää tärkeänä, että uudesta muotoilusta järjestetään kuntien kuulemiskierros, koska lakiesitys joka tapauksessa muuttuu paljon. Myös perustuslakivaliokunta edellytti, että kuntia kuullaan asiassa.

Kuntaliiton hallituksen työvaliokunta edellytti 27.2. kannanotossaan hyvän hallintotavan mukaista lainvalmistelua ja lain vaikutusten arviointia perusteellisesti ja avoimesti.

Perustuslakivaliokunnan osoittamat demokratian toteutumiseen liittyvät ongelmat esityksessä korjaantuvat, kun järjestelmästä tulee yksiportainen ja kuntayhtymistä oleellisesti pienempiä.

Malli vastaa kansanvaltaisuuden kannalta nykyisiä sairaanhoitopiirikuntayhtymiä, mutta niille siirtyy kunnilta vastuu myös perusterveydenhuollosta ja koko sosiaalitoimesta.

Kuntaliitto pitää yksiportaista mallia hyvänä, mutta näkee uudistuksessa muuten vielä ongelmia.

Rahoitukseen ei
uutta ratkaisua

Rahoitukseen ja vaikutuksiin kuntatalouteen sosiaali- ja terveysvaliokunnalla ei ollut tarjota merkittävää uutta ajatusta.

Uudessa mallissa rahoitus järjestettäisiin samalla tavalla kuin perustuslakivaliokunnan tyrmäämässä mallissa, mutta helpotusta haetaan tasausten ja siirtymäaikojen avulla.

Kun viittä suurta sote-aluetta ei esityksen mukaan tule, mutta kaikkea ei pidä tehdä kaikilla 19 alueella, sosiaali- ja terveysvaliokunta esittää yhteistyöalueita, joihin kunkin 19 sote-alueen pitää kuulua.

Niitä tulisi viisi ja ne ilmeisesti rakentuisivat yliopistollisten sairaaloiden ympärille.

- Julkisten palvelujen rahoitusperiaatetta pitää noudattaa, eikä kuntien veroprosenttien eroja pidä kasvattaa niin, että talouden kantokyky vaarantuu, Kuntaliitto katsoo kannanotossaan.

Perustuslakivaliokunta

19.2. 2015

”Ottaen huomioon hallinto- ja rahoitusjärjestelmään tarvittavien muutosten ilmeinen laajuus ja erilaisuus hallituksen esityksessä esitettyyn järjestelmään verrattuna, perustelluinta on jättää asian valmistelu valtioneuvoston ja mahdollisesti myös laajapohjaisen parlamentaarisen elimen tehtäväksi. Hallintomallin ja rahoitusjärjestelmän kokonaisuutta valmisteltaessa on oltava käytettävissä kattava taloudellisten vaikutusten arviointi. Kunnallisen itsehallinnon ja hyvän hallinnon periaatteiden näkökulmasta valmistelussa on varattava myös kunnille mahdollisuus tulla kuulluksi.”

Perustuslailliset ongelmat tiedossa koko ajan

Hallituksen esitys sote-laiksi pysähtyi perustuslakivaliokuntaan.

Erääksi ongelmaksi on sanottu sitä, että perustuslainmukaisuudesta ei saa ennakkopäätöksiä. Perustuslakivaliokuntakin korosti tiedotustilaisuudessaan, että valiokunta ei kerro, miten laki pitäisi muotoilla. Se ottaa vain kantaa valmiisiin esityksiin. Samansisältöistä viestiä on saatu myös asiantuntijoilta.

Silti kaikki sote-valmistelua ja -keskustelua seuranneet tiesivät kaksi esiin noussutta ongelmaa: vallan karkaamisen kauas ja rahoitusongelmat.

Jopa oikeuskansleri Jaakko Jonkka oli sitä mieltä, että ongelmat olivat tiedossa ja ihmetteli, miksei valmistelua katkaistu aikaisemmin.

Myös muutamat muut asiantuntijat, muun muassa professori Kaarlo Tuori, nostivat perustuslakiongelmat esille jo viime keväänä.

Perustuslakiongelmista on siis ollut tieto, vaikka yksityiskohtaisia ohjeita perustuslain tulkitsijoilta ei olekaan saatu. Julkisuudessa lain valmistelusta on annettu ymmärtää, että asiaan etsitään ratkaisua.

Lopulta tuli monille yllätyksenä, että valmistelussa haettu ratkaisu perustui käytännössä vain siihen, että myös peruspalvelujen turvaaminen on säädetty perustuslaissa, ja että oletettiin palvelujen turvaamisen menevän hallinnollisten vaatimusten edelle.

Perustuslakivaliokunta myönsi, että peruspalvelujen turvaaminen taataan perustuslaissa ja siinä on ongelmia, mutta teki selväksi, että uuden lain täytyy täyttää molemmat vaatimukset.

Ennakkoratkaisuja
kaivataan

Perustuslakivaliokunnan linjaa, jonka mukaan se ei anna ennakkopäätöksiä, on pidetty itsestäänselvyytenä.

Perustuslain tulkitsijat, kuten perustuslakiasiantuntijat ja perustuslakivaliokunta, lähtevät siis siitä, että ottavat kantaa vain valmiisiin esityksiin. Takavuosina jopa ministerit ihmettelivät, kun silloisilta oikeuskanslereiltakaan ei aina saanut neuvoa ennen kuin kädessä oli valmis esitys, ja silloinkin usein vain joko kyllä tai ei.

Sote-uudistuksen yhteydessä tämä periaate on eri puolilla asetettu kyseenalaiseksi.

- On ihan tolkutonta, että perustuslakivaliokunta edellyttää pilkulleen valmiin esityksen, joka pitää käännättää ruotsiksi, ja sitten vasta suostuu sanomaan, että ei käy, sanoo kansanedustaja Osmo Soininvaara.

Käytäntö perustuu Soininvaaran mukaan siihen, että valiokunta itse on sitä mieltä.

- Ei sen tarvitse olla niin.

Aluksi oli integraatio

Integraatio on yksi sote-uudistuksen käyntiin pannut käsite.

Sote-sektorin uudistuksissa siitä on ensimmäisenä keskustelu perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tiukka raja kuntien ja kuntayhtymien välillä on johtanut siihen, että potilas ei välttämättä saa tarkoituksenmukaisinta hoitoa.

Asioita ei myöskään hoideta aina kokonaistaloudellisesti tehokkaimmin.

Suurta sote-uudistusta valmisteltaessa lähtökohta on ollut, että sosiaalitoimen ja terveydenhuollon raja on myös häilyvä, ja kuntalaisen kannalta raja nykyisin haittaa parasta ja tarkoituksenmukaisinta kokonaishoitoa.

Sote-uudistuksen edetessä yhtä useampi kunta on alkanut puhua sote-alan ja kuntasektorin muun toiminnan integraatiosta. Erityisesti on puhuttu koulun sekä kulttuuri- ja liikuntatoimen vaikutuksesta sote-asioihin, mutta lähes koko kuntasektorin kaupunkisuunnittelusta vesijohtoverkostoon katsotaan integroituvan keskenään ja sote-sektorin kanssa, ja linkittyvän ristiin rastiin.

Keskustelu sote-asioitten ja kunnan muitten tehtävien keskinäisestä vaikuttavuudesta ei todennäköisesti ainakaan vähene.

Kainuussa pitkät kokemukset

Kainuussa sosiaali- ja terveydenhuolto integroitiin yhteen jo vuonna 2005 alkaneen hallintokokeilun myötä.

Vuoden 2013 alusta sote-palveluista on vastannut Kainuun sote-kuntayhtymä.

Erot Kainuun ja Etelä-Karjalan Eksoten mallien välillä löytyvät lähinnä rahoituksesta ja palvelujen laajuudesta. Kainuussa päivähoitoa lukuun ottamatta kaikki sosiaali- ja terveysministeriön valtionosuudet päätyvät sote-kuntayhtymälle.

Lisäksi kunnat maksavat asukaslukuun ja verotuloihin perustuvan osuuden tuloistaan yhteiseen kassaan. Sote-kuntayhtymä saa tätä kautta yhteensä 59 prosenttia kuntien tuloista.

Eksotessa maksut määräytyvät kuntien kolmen aiemman vuoden toteutuneiden maksujen perusteella.

Kainuun rahoituskuvio on aiheuttanut kunnille viime vuosina Eksotea vähemmän ikäviä yllätyksiä. Toissa vuoden ylijäämä oli 6,8 miljoonaa euroa ja viime vuodelta kunnille palautettavaa ylijäämää on kertymässä 7,9 miljoonaa.

Kainuussa sote hoitaa kunnille myös yhteisiä tukipalveluita. Kuntayhtymä tuottaa kunnille muun muassa ympäristöterveydenhuollon, talous- ja tietohallinnon sekä koulupsykologin palvelut.

PEKKA MOLIIS

Tapani Tölli
Tapani Tölli
Osmo Soininvaara
Osmo Soininvaara

Perustuslailliset ongelmat tiedossa koko ajan

Hallituksen esitys sote-laiksi pysähtyi perustuslakivaliokuntaan.

Erääksi ongelmaksi on sanottu sitä, että perustuslainmukaisuudesta ei saa ennakkopäätöksiä. Perustuslakivaliokuntakin korosti tiedotustilaisuudessaan, että valiokunta ei kerro, miten laki pitäisi muotoilla. Se ottaa vain kantaa valmiisiin esityksiin. Samansisältöistä viestiä on saatu myös asiantuntijoilta.

Silti kaikki sote-valmistelua ja -keskustelua seuranneet tiesivät kaksi esiin noussutta ongelmaa: vallan karkaamisen kauas ja rahoitusongelmat.

Jopa oikeuskansleri Jaakko Jonkka oli sitä mieltä, että ongelmat olivat tiedossa ja ihmetteli, miksei valmistelua katkaistu aikaisemmin.

Myös muutamat muut asiantuntijat, muun muassa professori Kaarlo Tuori, nostivat perustuslakiongelmat esille jo viime keväänä.

Perustuslakiongelmista on siis ollut tieto, vaikka yksityiskohtaisia ohjeita perustuslain tulkitsijoilta ei olekaan saatu. Julkisuudessa lain valmistelusta on annettu ymmärtää, että asiaan etsitään ratkaisua.

Lopulta tuli monille yllätyksenä, että valmistelussa haettu ratkaisu perustui käytännössä vain siihen, että myös peruspalvelujen turvaaminen on säädetty perustuslaissa, ja että oletettiin palvelujen turvaamisen menevän hallinnollisten vaatimusten edelle.

Perustuslakivaliokunta myönsi, että peruspalvelujen turvaaminen taataan perustuslaissa ja siinä on ongelmia, mutta teki selväksi, että uuden lain täytyy täyttää molemmat vaatimukset.

Ennakkoratkaisuja
kaivataan

Perustuslakivaliokunnan linjaa, jonka mukaan se ei anna ennakkopäätöksiä, on pidetty itsestäänselvyytenä.

Perustuslain tulkitsijat, kuten perustuslakiasiantuntijat ja perustuslakivaliokunta, lähtevät siis siitä, että ottavat kantaa vain valmiisiin esityksiin. Takavuosina jopa ministerit ihmettelivät, kun silloisilta oikeuskanslereiltakaan ei aina saanut neuvoa ennen kuin kädessä oli valmis esitys, ja silloinkin usein vain joko kyllä tai ei.

Sote-uudistuksen yhteydessä tämä periaate on eri puolilla asetettu kyseenalaiseksi.

- On ihan tolkutonta, että perustuslakivaliokunta edellyttää pilkulleen valmiin esityksen, joka pitää käännättää ruotsiksi, ja sitten vasta suostuu sanomaan, että ei käy, sanoo kansanedustaja Osmo Soininvaara.

Käytäntö perustuu Soininvaaran mukaan siihen, että valiokunta itse on sitä mieltä.

- Ei sen tarvitse olla niin.

Aluksi oli integraatio

Integraatio on yksi sote-uudistuksen käyntiin pannut käsite.

Sote-sektorin uudistuksissa siitä on ensimmäisenä keskustelu perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tiukka raja kuntien ja kuntayhtymien välillä on johtanut siihen, että potilas ei välttämättä saa tarkoituksenmukaisinta hoitoa.

Asioita ei myöskään hoideta aina kokonaistaloudellisesti tehokkaimmin.

Suurta sote-uudistusta valmisteltaessa lähtökohta on ollut, että sosiaalitoimen ja terveydenhuollon raja on myös häilyvä, ja kuntalaisen kannalta raja nykyisin haittaa parasta ja tarkoituksenmukaisinta kokonaishoitoa.

Sote-uudistuksen edetessä yhtä useampi kunta on alkanut puhua sote-alan ja kuntasektorin muun toiminnan integraatiosta. Erityisesti on puhuttu koulun sekä kulttuuri- ja liikuntatoimen vaikutuksesta sote-asioihin, mutta lähes koko kuntasektorin kaupunkisuunnittelusta vesijohtoverkostoon katsotaan integroituvan keskenään ja sote-sektorin kanssa, ja linkittyvän ristiin rastiin.

Keskustelu sote-asioitten ja kunnan muitten tehtävien keskinäisestä vaikuttavuudesta ei todennäköisesti ainakaan vähene.

Kainuussa pitkät kokemukset

Kainuussa sosiaali- ja terveydenhuolto integroitiin yhteen jo vuonna 2005 alkaneen hallintokokeilun myötä.

Vuoden 2013 alusta sote-palveluista on vastannut Kainuun sote-kuntayhtymä.

Erot Kainuun ja Etelä-Karjalan Eksoten mallien välillä löytyvät lähinnä rahoituksesta ja palvelujen laajuudesta. Kainuussa päivähoitoa lukuun ottamatta kaikki sosiaali- ja terveysministeriön valtionosuudet päätyvät sote-kuntayhtymälle.

Lisäksi kunnat maksavat asukaslukuun ja verotuloihin perustuvan osuuden tuloistaan yhteiseen kassaan. Sote-kuntayhtymä saa tätä kautta yhteensä 59 prosenttia kuntien tuloista.

Eksotessa maksut määräytyvät kuntien kolmen aiemman vuoden toteutuneiden maksujen perusteella.

Kainuun rahoituskuvio on aiheuttanut kunnille viime vuosina Eksotea vähemmän ikäviä yllätyksiä. Toissa vuoden ylijäämä oli 6,8 miljoonaa euroa ja viime vuodelta kunnille palautettavaa ylijäämää on kertymässä 7,9 miljoonaa.

Kainuussa sote hoitaa kunnille myös yhteisiä tukipalveluita. Kuntayhtymä tuottaa kunnille muun muassa ympäristöterveydenhuollon, talous- ja tietohallinnon sekä koulupsykologin palvelut.

PEKKA MOLIIS