Analyysi: Valinnanvapaus meni lopullisesti ohi integraation
Terveyspalveluihin kohdistuva laaja valinnanvapaus sulkee käytännössä pois sosiaali- ja terveyspalvelujen integration. (Kuva: Seppo Haavisto)
Sosiaalipalvelujen rooli sote-uudistuksessa on ollut todellinen heittopussi. Monet asiantuntijat ja osin oppositio yrittävät jatkuvasti muistuttaa, että sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio oli alun perin yksi koko uudistuksen keskeisistä tavoitteista. Nyt on tullut selväksi, että hallitukselle tärkeämpää on terveyspalvelujen laaja valinnanvapaus, joka alun perin oli mukana vasta uudistuksen myöhemmässä vaiheessa.
Sote-palvelujen asiakkaista laskelmasta riippuen 10–20 prosenttia aiheuttaa 70–80 prosenttia kaikista sote-palvelujen kustannuksista. Pääosin he tarvitsevat sekä sosiaali- että terveyspalveluja.
Heidän palvelujensa tarkoituksenmukaisen kehittämisen oletettiin sekä vähentävän kustannuksia että lisäävän tasa-arvoa.
Paljon kehutussa Brommelsin työryhmän esityksessä sosiaali- ja terveyspalvelujen vahva integraatio oli vielä mukana.
Mutta käänne oli tosiasiassa tapahtunut siinä vaiheessa, kun yksityisille toimijoille alettiin määrätietoisesti raivata tilaa uudistuksessa siinä kuuluisassa valinnanvapaus-maakuntahallinto-sopimuksessa.
Aluksi ei otettu riittävästi huomioon, että sosiaalipalveluihin liittyy runsaasti viranomaistoimintaa. Varoituksia kyllä kuultiin, mutta vasta perustuslakivaliokunta osoitti selvästi, missä kulkee raja yksityisen ja julkisen sektorin roolin välillä. Ja monella tavalla se kulkee juuri terveyspalvelujen ja sosiaalihuoltoon liittyvän päätöksenteon välissä.
Perustuslaissa säädellään sitä, että yksilöä koskevia tiettyjä päätöksiä voivat tehdä vain viranomaiset, eivät kaupalliset toimijat. Niitä päätöksiä tehdään erityisesti sosiaalitoimessa, ja usein ne koskevat ihmisiä, joilla on myös terveydellisiä ongelmia.
Integraatiota paikataan
Hallitus yritti ratkaista ongelmaa kahdella tavalla: paaluttamalla sosiaalialan neuvonta- ja opastuspalvelut yksityisten sote-keskusten tehtäviin sekä jalkauttamalla viranomaiset yksityisiin sote-keskuksiin.
Perhe- ja perhepalveluministeri Annika Saarikkko, kesk., on tyytyväinen ratkaisuun. Hän katsoo, että tämä riittää valtaosalle kansalaisia. Kokoomuksen sote-aktiivi, kansanedustaja Sari Sarkomaa sanoo, että hoitoketju on olennaista, ei se, tapahtuuko kaikki samassa rakennuksessa.
Pelkkiä terveyskeskuksia pelätään
Sosiaalialan ammattilaisille nämä ratkaisut eivät kuitenkaan oikein tunnu riittävän. Neuvonta ja opastus epäilemättä auttavat ongelmien ennaltaehkäisyssä, joka onnistuessaan aikanaan myös hillitsee kustannusten nousua.
Mutta se eniten palveluja tarvitseva 10–20 prosenttia kaipaa oletettavasti muutakin kuin neuvontaa.
Alan kokenut asiantuntija, valmnisteluunkin osallistunut ylisosiaalineuvos Aulikki Kananoja arvioi Kuntalehdessä, että heille sote-keskuksista tulee vain läpikulkupaikka, joista heidät lähetetään edelleen julkisen sektorin palvelujen ääreen. Sote-keskuksista tulee hänen mukaansa vain terveyskeskuksia.
Tällöin eniten apua tarvitsevat joutuvat edelleen kulkemaan luukulta toiselle eli tilanne ei ainakaan helpotu asiakkaan kannalta, eikä palveluverkkojen kuormituskaan vähene.
Sosiaalitoimistot katoavat
Kananoja muistuttaa, että sosiaalitoimistot poistuvat uudistuksessa kokonaan.
Pahimmillaan voi käydä niin, että sosiaalihuollon palveluja tarvitseva joutuu kiertämään ensin sote-keskuksessa, josta hänet passitetaan eteenpäin, kun hän nykyisin voi mennä suoraan sosiaalitoimistoon.
Myös Sosiaalialan järjestöjä edustavan SOSTEn johtaja Anne Knaapi näkee riskin, että sote-keskukset typistyvät terveyskeskuksiksi. Hän korostaa, että sote-keskuksissa on pystyttävä vastaamaan myös vaikeasta elämäntilanteesta nouseviin palvelutarpeisiin.
Kun integraatio on hallituksen mallissa vaikea toteutytaa sote-keskuksissa, se olisi sitten varmistettava muilla keinoilla, joista Knaapi luettelee yhtenäiset tietojärjestelmät, asiakassuunnitelmat sekä kaikkien tuottajien sitoutumisen.
Jalkautumisessa vielä kysyttävää
Viranomaisten jalkautuminen yksityisiin sote-keskuksiin voi tätä ongelmaa lievittää.
Järjestelmä edellyttää vielä paljon säätämistä ja herättää kysymyksiä, esimerkiksi sote-keskuksen työntekijän ja vierailevan maakunnan viranomaisen työnjako, prosessin käytännön kulku ja kustannusvaikutukset.
Maakunnille on siis tulossa velvollisuus osoittaa jokaiselle sote-keskukselle käyttöön viranomaisresursseja. Saarikko on todennut, että se viranomainen ei voi olla vain kumileimasin vaan osallistuu prosessiin ja tilanteen harkintaan.
Yksi integraation tavoite oli osaoptimoinnin lopettaminen. Sillä tarkoitetaan, että kukin yksikkö pyrkii minimoimaan omat kulunsa ja siirtämään kustannuksia toisaalle. Tämän tavoitteen toteutumisessa ei näillä näkymin ilmeisesti kovasti edetä.
Mutta muutenkin taloustavoitteet ovat muuttuneet uudistuksen edetessä yhä abstraktimmiksi – eli tehneet tilaa muille tavoitteille eli maakuntahallinnolle ja valinnanvapaudelle.
Valinnanvapauden monet taustat
Kokoomuksen voimakkaasti ajama valinnanvapaus on melko yleisesti leimattu yksityisen sektorin toimintaedellytysten turvaamiseksi. Valinnanvapautta kuitenkin perustellaan sekä sen itseisarvoisuudella että kilpailun mukanaan tuomalla tehokkuudella, jonka markkinataloudessa oletetaan laskevan kustannuksia ja parantavan palvelun tasoa.
Todellista, eri intressiryhmiä tyydyttävää toimivaa ratkaisua tämän tavoitteen ja perustuslain asettamien kriteerien yhteensovittamisessa ei kuitenkaan toistaiseksi ole löytynyt. Niinpä joudutaan tinkimään joko valinnanvapaudesta tai integraatiosta tai molemmista.
Hallitus tinkii valinnanvapaudesta perustuslakivaliokunnan edellyttämän minimin eli käytännössä rajoittaa sosiaalipalvelujen valinnanvapautta. Tinkiminen tuntuu sitten integraatiossa sitäkin enemmän.
Sosiaalihuollon supistuminen valinnanvapauden piirissä on ainakin yksityiselle sektorille aika helppoa. Siinä ei liiku samanlainen raha kuin terveyspalveluissa ja sosiaalitoimen asumispalveluissa, jotka molemmat kiinnostavat alan yksityisiä toimijoita.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiota yritetään sitten paikata päälleliimatulta vaikuttavilla ratkaisuilla.
Jossittelu vaikuttaa päätöksentekoon
Jos uudistuksessa olisi edetty alkuperäisen suunnitelman ja opposition vaatimusten mukaan, ensin olisi tehty sote-uudistus maakuntien varaan ja vasta sen valmistuttua rakennettu valinnanvapausmalli.
Silloin olisi ollut enemmän aikaa miettimiseen ja valmisteluun, mutta olettavasti sama ongelma – yksityisen liiketoiminnan ja viranomaistoiminnan yhteensovittaminen – silloinkin olisi ollut edessä.
Eri asia sitten, olisiko siinä tapauksessa päädytti samanlaiseen ratkaisuun. Siihen olisivat vaikuttaneet sekä kertyneet kokemukset että senaikainen hallituspohja.
Se on nykyisillä päättäjillä hyvin tiedossa.
Asiasta lisää:
Kananoja: Yhdenvertaisuus ei toteudu
Knaapi: Integraatio vaikea toteuttaa
Saarikko: Jalkautuminen turvaa integraation ja valinnanvapuden
Olisiko otettava ja palattava ihan lähtöruutuun sote asiassa, kun tämä näin mutkikkaaksi menee? Mielestäni olisi. Olisi katsottava ensin se, mitä toimivaa on jo nyt. On huomattava se, että kaikki toimii nytkin, vieläpä kustannustehokkaasti ja paikallisestikin paljon paremmin, kuon mitä tulisi tapahtumaan soteuudistuksen jälkeen, jolloin kustannukset karkaisivat ja palvelut loittonisivat.
Mioksi ei voida kehittää nykyisin toimivaa? Miksi pitää väkisin tehdä uudistus? Eikö ”pienin viilauksin” voitaisi ihan hyvin mennä nykyisillä järjestelmillä ja muuttaa niiden puitteissa asioita tarpeiden mukaan nykyisillä hallintojärjestelmillä? Mielestäni voitaisiin.
Miksi: no siksi että nykyjärjestelmällä sitä veronmaksajan piikkiä joka sataa suoraan yrittäjäkunnan ja kansainvälisten suuryritysten laariin ei ole niin helppo pitää auki. Nykyjärjestelmässä on vielä toimiva kontrolli. Uusi maakuntahallintojärjestelmä monimukaisine toteuttajaverkostoineen on vaikea valvottava ja kustannuksiinhan on jo haaveissa kokonaan erillisverotusjärjestelmä jolla paikataan ”kestävyysvajetta” joka piti hoidettaman alkuperäisessä SOTE-uudistuksessa kuntoon.