Eksoten Itkonen: Kapitaatiomalli tuotantoalueelle sote-alueen sijaan
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksote) toimitusjohtaja Pentti Itkonen esittää vaihtoehtoista tapaa sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenneuudistuksen rahoitusmalliksi.
Eksoten tekemien laskelmien perusteella Itkonen sanoo, että kapitaatiomallia kannattaisi soveltaa 19 tuotantoalueella sen sijaan että sitä sovellettaisiin viidellä sote-alueella.
– Laskimme mitä se tarkoittaisi Etelä-Suomen alueella, ja se olisi selvästi oikeudenmukaisempi kuntia kohtaan. Kuntakohtaiset erot kaventuisivat, Itkonen kertoo.
Itkonen uskoo, että tällainen malli parantaisi lain mahdollisuuksia tulla hyväksytyksi eduskunnassa ja kuntien mukaantuloa muutokseen.
– Koska palvelujärjestelmä integroidaan tuotantoalueeseen ja tuotantoalue neuvottelee järjestämispäätöksistä, olisi loogista, että kapitaatio tehtäisiin nimenomaan tuotantoaluetta varten.
– Miksi kapitaatio tehdään isoa sote-aluetta varten, jos kuitenkin tuotantoalueet ovat ne joiden avulla sote-alue johtaa toimintaa? Itkonen kysyy.
Itkosen mielestä nyt kannattaisi pohtia, mitä lisäarvoa tuo kustannusten laskeminen kapitaatiomallilla sote-alueella ja mitä lisäarvoa tulisi tuotantoalueella.
– Mielestäni tulee enemmän lisäarvotekijöitä johtamiseen, kun ne tehdään tuotantoalueella. On aika vähän perusteluja, miksi ne tehdään sote-alueella.
Lakiesityksessä on linjattu taloudellisia tavoitteita, jotka tulisi saavuttaa. Itkonen ei ole vakuuttunut, että tavoitteet saavutetaan sillä, että kapitaatiota sovelletaan sote-alueille.
Oma kysymyksensä on, kuinka käy sote-alueen imagon järjestäjänä, jos kapitaatio tehdään tuotantoalueella.
– Kyllä sote-alue voi silti viedä aluettaan eteenpäin ja tehdä ne asiat, jotka sille on laissa nimenomaisesti ajateltu tehtäväksi. Nämä eivät ole mielestäni ristiriitaisia.
Oleellista säilyttää kuntien motivaatio
Itkonen pitää liioitteluna väitteitä, että hallituksen esittämä sote-rahoitusmalli nitistäisi Etelä-Karjalan elinvoiman. Hän ei usko rahoituksen toteutuvan siten, kuin laskelmat on tehty.
– Näillä luvuillahan ei tehdä vuoden 2017 budjettia. Luvut tulevat muuttumaan joka tapauksessa.
– Luvuista on tehty aivan liian hätiköityjä johtopäätöksiä.
Itkonen painottaa, että tärkeintä sote-uudistuksessa on, että kunnilla säilyy motivaatio ja henkilökunnalla säilyy motivaatio sitoutua uuteen järjestelmään ja kehittää sitä.
– Silloin ollaan pahoissa ongelmissa, jos kaikki tulevat tähän väkisin. Silloin ei synny uuden tekemisen meininkiä ennen kuin monen vuoden päästä.
– Nyt olisi tärkeä joustaa sellaisissa asioissa jotka eivät ole ykköstärkeitä, kuten rahoituksen kerääminen. Ei ole tärkeää, kerätäänkö se tavalla A vai tavalla B, vaan kuntien ja henkilökunnan motivaation säilyttäminen on se, mitä pitää suojella.
– On ihan sama millä periaatteella rahaa kerätään, jos kukaan ei halua uudistaa eikä tehdä mitään. Tämä on se iso kysymys.
Perustuslain sekä 19 §:n että 121 §:n mukainen itsehallinnollinen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin valtuuston jäsenkuntien intressi on myös valtion etu:
1) Järjestämispäätökset.
2) Tuotantopäätökset.
3) Budjetti- ja rahoituspäätökset.
4) Hallinnon vähentämispäätökset.
5) Hoidon vaikuttavuuden ja laadun maksimointipäätökset, joilla pienennetään kustannuksia.
6) Ennaltaehkäisevä sosiaalityö Eksote-kunnissa, kuten koulujen, perheiden, lasten ja nuorten parissa tehtävä työ.
7) Kustannuksia säästävät lähiterveyspallvelut.
8) Tehokas erikoissairaanhoito kasvattaa tuottavuutta: työnantajat hyötyvät, kun leikkaukseen pääsee nopeasti ja kuntoutus on tehokas.
9) Kun hoitoketjujen hallinta on yksissä käsissä, niin erikoissairaanhoidon aikoilta siirrytään laadukkaille ja edullisemmille hoitopaikoille tai kotiin.
Kysykää kohtia lisää Eksotelta.
Kohti kustannuksia hillitsevää yksikanavaista sote-rahoitusta:
– Yksikanavaisesessa sote-rahoituksessa on Eksoten jäsenkunnilla oltava suuri intressi tehdä järjestämis- ja rahoituspäätöksiä, joilla hillitään sairaspäivärahojen ja matkakorvausten maksamista, jotka tulevat Eksote-valtuuston ja operatiivisen henkilökunnan vastuulle.
Eksotelle tuleviin kapitaatiomaksuihin eli asukasluvun perusteella tuleviin automaattisiin maksuosuuksiin ei pidä sekoittaa painokertoimia kunnan sairastavuudesta ja ikärakenteesta, koska ne ovat valtionosuuskriteerejä. Järjestlmän on oltava läpinäkyvä ja mahdollisimman yksinkertainen.
Perustuslain (19 §:stä ja) 121 §:stä on johdettu rahoitusperiaate:
– Valtion velvollisuus on maksaa progressiivisilla valtion verotuloilla kunnille korvamerkittyjä sote-valtionosuuksia silloin kun sairastavuus on kunnassa suuri. Tämä korreloi kunnan heikon huoltosuhteen, suurten ikäluokkien keskimääräistä suurempaan osuuteen suhteessa muihin kuntiin.
Pitkät jonotusajat voivat edellyttää suurempaa sote-valtionosuutta, mutta sääntö ei ole itsetään selvä, ja vaatii tautatyötä.
– Jos jonotusajat ovat pitkät sote-palveluihin siksi, että kunta käyttää rahaa liikaa muuhun kuin lakisääteisiin palveluihin, niin ei ole oikeutettua pumpata lisää rahaa törsääjäkunnalle.
Vuodesta 2010 lähtien järjestämispäätöksiä, tuotantopäätöksiä sekä budjetti- ja rahoituspäätöksiä tekevä kuntayhtymä-Eksoten valtuusto on eduskunnan perustuslakivaliokunnan hyväksymä.
Voiko joku väittää, että Eksote on toiminut perustuslain 19 §:n ja 121 §:n ja eduskunnan säätämien lakien vastaisesti?
– Kysykää oikeuskanslerilta ja Suomen eturivin perustuslaki- ja valtiosääntöjuristeilta, onko Eksote oikeusvaltioperiaatteiden vastainen.
Perustuslaki tai eduskunta ei ole este – päinvastoin:
18 ”Eksotea” Suomeen
Itsehallinnollisten sairaanhoitopiirien jäsenkuntien etu on perustaa oma ”sote-sairaanhoitopiiri” nopealla aikataululla. Ei tarvitse odottaa ”kymmentä vuotta”.
– ”Sote-sairaanhoitopiiri tekee soten järjestämispäätökset, tuotantopäätökset sekä budjetti- ja rahoituspäätökset. Tähän asti ne ovat tehneet päätökset ainoastaan erikoissairaanhoidon osalta. Kun maksuosuudet hoidetaan maakuntaverolla, niin maakunnan hallinnon ja demokratian tuottavuus kasvaa: ”sote-sairaanhoitopiirin” vastuulla on yksikanavaisesti rahoitettu maakunnan sote-integraatio.
– Itsehallinnollisten sairaanhoitopiirien eli PL 121 §:n mukaisten itsehallinnollisten maakuntien kunnilla on erittäin suuri motivaatio säilyttää sote-lähipalvelut ja tehdä asukaslähtöisiä soten järjestämispäätöksiä hoidon vaikuttavuutta ja tuottavuutta parantamalla sekä kuntien ja sairaanhoitopiirien hallintoa rationalisoimalla:
– Vähemmän hallintoa enemmän sote-lähipalveluja.
Etelä-Karjalan maakunnan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote on toiminut vuodesta 2010 lähtien kuntia suurempana itsehallinnollisena hallintona Euroopan unionin subsidiariteettiperiaatteen mukaisesti, kuten Ruotsin 20 maakäräjäkuntaa:
Google: Wikipedia subsidiariteettiperiaate.
Google: Wikipedia Ruotsi maakäräjäkunta.
Suomen perustuslaki 121 §:
”Itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla.” Suomessa voimassa olevan lain mukaan Suomen kunnat kuuluvat omaan itsehallinnolliseen kuntia suurempaan hallintoalueeseen sairaanhoitopiiriin, joissa kunnilla on omistajaohjaus; sote-sairaanhoitpiiri; maakunta.
Perustuslain 121 §:n mukaisesti Eksoten jäsenkuntien itsehallinnollisten asukkaitten valitsemilla kuntien valtuustoilla ja itsehallinnollisella Etelä-Karjalan maakunnan Eksoten valtuustolla on itsehallintoon perustuen oikeus sopia suoraan kapitaatiomaksuun eli asukaslukuun perustuvasta maksuosuudesta Eksoten vuosibudjetin kattamiseksi.
Valtiovalta voi antaa Eksotelle oikeuden asettaa vuosittain oma kuntaveroprosentti vastaavasti kuin kunnat asettavat omat kuntaveroprosentit.
Esimerkki
Rautjärven veroprosentti on nyt 19,5.
Kun Eksoten veroprosentti on 8, niin Rautjärven veroprosentti on 10.
Tarkoittaa sitä, että Eksote on lisännyt kustannustehokkuutta.
– Tuntuuko itsehallinnollisen Rautjärven mielestä oikeudenmukaiselta, että Eksotella on oma veroprosentti, ja Rautjärvellä on ääni- ja päätösvaltaa Rautjärven sote-lähipalveluista Eksoten valtuustossa.
– Valtio maksaa perustuslain 121 §:stä johdetun rahoitusperiaatteen mukaiset valtionosuudet vuosittain tarkastettavan sairastavuuden ja ikärakenteen perusteella Rautjärvelle.
Kysykää Suomen eturivin perustuslakijuristeilta, onko perustuslaillista.
Nykyinen Eksote on täysin perustuslain 19 §:n ja 121 §:n mukainen maakunnan soten järjestäjä, rahoittaja ja tuottaja.
Etelä-Karjalan kunnat ja Eksote ovat valmiina suraavaan sote-uudistuksen vaiheeseen.
Eksotelle annetaan vastuu maakunnan soten yksikanavaisesta rahoituksesta:
– Eksote vastaa esimerkiksi sairaspäivärahoista ja matkakorvauksista niin, että niiden määrää minimoidaan tehokkaalla ja laadukkaalla operatiivisella toiminnalla.
– Eksote tarvitsee verotusoikeuden, mikä poistaa monimutkaiset kapitaatiomaksut, joita parlamentaarinen työryhmä on esittänyt.
Verotietokone näkee sekä Etelä-Karjalan kuntien veroprosentit että Eksoten kuntaveroprosentin:
– Eisynny epäilystä, että joku kunta joutuu kärsimään.
Kun Eksoten valtuustolla on oma kuntaveroprosentti, niin mikään Etelä-Karjalan kunta ei voi jättää maksuosuuksia vajaaksi.
– Ainakin kolme kriisikunnan tunnusmerkkiä on Lappeenrannalla, joka on jättänyt lakisääteisten sote-palveluiden maksuosuuksia vajaaksi perättäisinä vuosina, jolloin Eksote on joutunut ottamaan Lappeenrannan tähden kumulatiivisesta velkaa, koska Lappeenrannan tähden muiden jäsenkuntien maksuosuudet jäävät automaattisesti vajaaksi. Alijäämien kattamisesta käydään jatkuvaa nahistelua.
Tämä jää pois kun Eksotella on oikeus asettaa oma kuntaveroprosentti, joka vastaa pitkän aikavälin kustannustehokaan toiminnan budjettitasoa. Lappeenrannalla on oma kuntaveroprosentti ja Eksotella oma.
Lakisääteisesti voidaan asettaa maakunnan kuntien ja Eksoten kokonaisveroasteelle rajat.
Valtio antaa bonuksena valtionosuuksia Eksotelle ja Etelä-Karjalan kunnille, jotka hoitavat lakisääteiset sote-asiat sekä laatukriteerit täyttävästi että vähintään valtakunnallisesti määritetyllä kustannustehokkuudella: motivaatio kasvaa parantaa sekä laatua että kustannustehokkuutta paremmaksi ja paremmaksi.
Eksote hoitaa soten yhtä hyvin tai paremmin kuin 17 muuta ”Eksotea”. Maakunnat kilpailevat paremmuudesta: valtio palkitsee – ei rankaise.
– Perustuslain 19 §:n mukaiset yhdenvertaiset sote-lähipalvelut totetuvat koko maassa.
– Valtion on vastattava – valtio vastaa – eduskunnan prustuslakivaliokunnan perustuslain 121 §:stä johtaman rahoitusperiaatteen mukaisilla korvamerkityillä sote-valtionosuuksilla Etelä-Karjalan kunnille rahoitusksen eduskunnan säätämien sote-lakien toteuttamiseksi perustuslain 19 §:n mukaisesti
Manner-Suomen 18 ”Eksoteen” sopii samat selvät sävelet kuin Ruotsin kuntiin ja maakäräjäkuntiin.
Ruotsi
Google: skl Lokala förutsättningar får styra
Google: skl Därför är självstyrelse br
Perustuslain 121 §:n mukaisen yksikanavaisen sote-rahoituksen KESKEISIN ASIA on kiihdyttää nykyisestään Etelä-Karjalan sekä maakunnan että kuntien motivaatiota parantaa hoidon laatua:
– hoidon vaikuttavutta, tuottavuutta, kustannustehokkuutta, hallinnon rationalisointia.
Etelä-Karjalan sekä maakunnalla että kunnilla on perustuslaillinen oikeus tehdä sekä oman edun että valtion edun mukaisia järjestämispäätöksiä, tuotantopäätöksiä, budjetti- ja rahoituspäätöksiä:
– Yksikanavaisen sote-rahoituksen sisäänrakennettu kustannuksia laskeva säätömekanismi perustuu perustuslain 121 §:ään.
Kohti suoraa kunta- ja maakuntademokratiaa sekä maakuntaveroa:
– Perustuslain kaikki pykälät täyttävän, nykyisen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin Eksoten perustuslaillinen suora demokratia ehkäisee ennalta sekä Eksoten kuntaveroprosentin että kuntien veroprosenttien nostoa, kun yksikanavainen sote-rahoitus täyttää perustuslain 19 §:n ja 121 §:n edellytykset: sekä valtio että kunnat hyötyvät – luottoluokittajat tulevat vakuuttuneiksi