Kuntaliitossa halutaan valinnanvapaus asteittain ja kokeilemalla

Kuntaliitossa on valmisteltu hyvin kriittinen lausunto soten valinnanvapauslainsäädännöstä. Lausuntoluonnoksessa todetaan toistuvasti, että Kuntaliitto suhtautuu myönteisesti valinnanvapauteen. Hallituksen lakiluonnoksessa nähdään kuitenkin niin paljon ongelmia, että kertasiirtymiseen ei ole edellytyksiä.

– Kuntaliiton pääviesti on se, että valinnanvapauden laajentamisessa edettäisiin asteittain, laajentamalla palvelusetelin käyttöä ja pilotoimalla henkilökohtaista budjettia, sanoo liiton sosiaali- ja terveysasioiden johtaja Tarja Myllärinen.

Kanta on kirjattu liiton hallituksen työvaliokunnan hyväksymään lausuntoluonnokseen, joka menee vielä liiton hallituksen käsittelyyn 9.3. Työvaliokunnan muotoilu on kuitenkin jo lähetetty kuntiin, jotta ne voivat käyttää sitä tukena omia lausuntojaan valmistellessaan.

Kuntaliiton työvaliokunta kiinnittää hyväksymässään lausuntoluonnoksessa huomiota myös siihen, että lausunnolla olevaan hallituksen esitysluonnokseen sisältyvissä vaikutusarvioinneissakin ollaan varsin kriittisiä sen suhteen, että esitetyllä valinnanvapausmallilla olisi mahdollista saavuttaa sote-uudistukselle asetetut integraatio-, talous- ja yhdenvertaisuustavoitteet.

Lausuntoluonnoksen mukaan valinnanvapaus parhaimmillaan parantaa palvelun laatua esimerkiksi tuottajien erikoistumisen myötä. Lakimuotoilussa nähdään kuitenkin riski, että markkinointi saattaa ohjata kuluttajien valintoja niin, että kasvava kysyntä ei kohdistu tarkoituksenmukaisella tavalla.

Siksi liiton mukaan olisi tärkeää kokeilla ehdotettavia uusia valinnanvapauden muotoja ja hyödyntää nyt käynnissä olevien kokeilujen tuloksia ennen laajamittaista toimeenpanoa.

Terveyserot eivät kapene

Kuntaliiton lausuntoluonnoksen mukaan uudistuksella ei pääosin voida kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja tai parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta.

– Lakiluonnoksessa ehdotetusta ohjausjärjestelmästä on käytännössä mahdotonta saada aikaan kokonaisuutta, jonka avulla saavutettaisiin uudistuksen tavoitteet ja pystyttäisiin hallitsemaan malliin sisältyvät rakenteelliset riskit, Kuntaliiton luonnoksessa todetaan.

– Kuntaliitto katsoo, että myös kunnille on annettava mahdollisuus omistaa yhtiömuodossa sote-keskuksia tasavertaisesti muiden toimijoiden kanssa. Tämä olisi ennen kaikkea asiakkaiden, mutta myös järjestämisvastuussa olevien maakuntien etu, sillä se lisäisi uskottavia vaihtoehtoja palvelutuotantoon, liiton luonnoksessa sanotaan.

Kuntaliiton työvaliokunnan hyväksymässä luonnoksessa huomautetaan, epätasa-arvoon liittyy useita ulottuvuuksia, joista uudistuksella on tarkoitus vahvistaa erityisesti perustason palveluja ja turvata ihmisten nykyistä nopeampi hoitoon pääsy ja palvelujen saanti. Tähän olisi lausuntoluonnoksen mukaan mahdollista päästä myös muutoin kuin valinnanvapausjärjestelmän avulla.

Valintoihin sisältyy riski

Kuntaliiton lausuntoluonnoksen mukaan uudistuksella voidaan edistää asiakkaan omia palvelujaan koskevia valinnanmahdollisuuksia, mutta tarkoituksenmukaisuuteen asetetaan varaus. Huoli liittyy erityisesti useita sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviin sekä erityisryhmiin kuten päihde- ja mielenterveys- tai lastensuojelun asiakkaisiin, joiden kyky ohjautua palvelujärjestelmässä ja käyttää maksuseteliä, asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia voi olla rajoittunut.

Kuntaliiton luonnos ei ota kantaa siihen, antaako uudistus asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua omaan tilanteeseensa sopivaan palveluun. Järjestelmää pidetään erittäin monimutkaisena, ja sopivaan palveluun hakeutumisen arvioidaan edellyttävän kykyä arvioida sekä tarvetta että tarjontaa.

Asiakkaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteen sovitettuja palveluita ei Kuntaliiton mukaan toteudu, jos asiakkaalla on laaja-alaisia palveluntarpeita.

Säästötavoitteelle ei edellytyksiä

Uudistus ei lausuntoluonnoksen arvion mukaan myöskään pääosin anna edellytyksiä saavuttaa tavoitetta hillitä kustannusten kasvu kolme miljardia euroa.

Keskeisimmäksi syyksi nähdään se, että malli rajoittaa maakunnan oikeutta päättää palvelujen tuotantotavasta ja ohjata palveluja kokonaisuutena. Kustannusten nousun riskejä aiheuttavat lisäksi ainakin järjestäjien sekä tuottajien ICT-investointikustannukset, maakunnan, maakunnan liikelaitoksen ja tuottajien hallinnolliset tehtävät sekä valinnanvapausmalliin kuuluvat uudet elementit henkilökohtainen budjetti ja maksuseteli sekä suun terveydenhuollon suoran valinnan palvelut, lausuntoluonnoksessa katsotaan.

Demokratiassa ongelmia

Demokratian toteutumiseen uudistuksessa lausuntoluonnoksessa suhtaudutaan epäillen. Ongelmaksi koetaan maakuntien itsehallinnon rajoittaminen.

Uudistuksen katsotaan edistävän pääosin toimintatapojen muutosta ja uusien palveluinnovaatioiden käyttöönottoa.

– Tavoitteen saavuttaminen riippuu siitä, millainen tuottajille maksettava korvausmalli on ja millä tavalla se kannustaa innovaatioihin. Tarpeetonta ja yksityiskohtaista sääntelyä purkamalla voitaisiin edistää palveluinnovaatioita myös ilman valinnanvapauslainsäädännön mukanaan tuomaa ennakoimattomuutta, Kuntaliiton työvaliokunnan hyväksymässä lausuntoluonnoksessa sanotaan.

Rajanvedossa puutteita

Suoran valinnan palveluja koskevat säädökset siitä, mitkä palvelut kuuluvat yhtiöitettävien valinnanvapauspalveluiden piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin palveluihin eivät Kuntaliiton mukaan ole kaikilta osin riittävän selkeitä.

Maksusetelijärjestelmä ei Kuntaliiton mielestä tarjoa maakunnille riittäviä ohjaus- ja vaikutusmahdollisuuksia järjestämisvastuun kantamisessa.

Maksusetelijärjestelmässä sote-keskuksen oikeuksista ja velvollisuuksista ei liiton mukaan ole säädetty tarkoituksenmukaisesti.

Järjestelmä ei turvaa liiton luonnoksen mukaan maakunnalle riittäviä ohjaus- ja vaikutusmahdollisuuksia järjestämisvastuun kantamisen kannalta. Sote-keskusten oikeuksista ja velvollisuuksista ole säädetty tarkoituksenmukaisesti.

Järjestelmän katsotaan kuitenkin mahdollistavan asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteuttamiseen.

Kuntaliitto on lausuntoluonnoksessa myös pääosin tyytyväinen asiakkaan mahdollisuuteen valita maakunnan liikelaitos ja sen toimipiste. Tosin se liiton mukaan voi aiheuttaa turhaa viivytystä.

Asiakasseteleihin ohjauskeinoja

Asiakassetelin säädökset eivät Kuntaliiton lausuntoluonnoksen mukaan ole pääosin tarkoituksenmukaisia asiakkaan aseman ja oikeuksien näkökulmasta. Epäselväksi jää, miten setelillä hankittavat palvelut määritellään. Maakunnalle kaivataan mahdollisuutta määritellä asiakassetelipalvelujen tuottajien hyväksymiskriteerit.

Liiton mukaan maakunnille ei asiakassetelijärjestelmässä ole pääosin tulossa riittäviä ohjaus- ja vaikutusmahdollisuuksia.

Asiakassetelijärjestelmä johtaa sairaalatoimintojen ja joidenkin muidenkin erityistason palvelujen yhtiöittämiseen. Tämä nähdään ongelmalliseksi koko uudistuksen tavoitteiden kannalta, sillä perustettavien yhtiöiden oikeus käyttää maakunnan liikelaitoksen tukipalveluja, esimerkiksi kuvantaminen ja laboratoriot, on hankintalakiin tehdyt muutokset huomioiden ongelmallista.

Kuntaliitto on luonnoksen mukaan tyytymätön maakunnan mahdollisuuksiin asiakasseteleitä koskevassa päätöksenteossa. 15 prosentin vähimmäistaso valinnanvapauden osuudesta erikoissairaanhoidossa on lausuntoluonnoksen mukaan perusteeton eikä sovi maakuntien erilaisiin olosuhteisiin.

Henkilökohtaisessa budjetissa riskejä

Kuntaliiton luonnoksen mukaan henkilökohtainen budjetti antaa asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen. Järjestelmään on tarkoitus siirtyä heti 2019 alusta.  Lausuntoluonnoksen mukaan syntyy riski toisaalta asiakkaiden palvelujen jatkuvuudessa ja toisaalta kustannusten hallinnassa.

Asiakkaat voivat tarvita tukea päätöksenteolleen valinnanvapaussäädösten ja -mahdollisuuksien myötä. Kuntaliiton luonnoksessa katsotaan, että tuettua päätöksentekoa koskevat säännökset eivät ole tarkoituksenmukaisia. Liitossa huomautetaan, että tuetusta päätöksenteosta ei ole olemassa mitään vaikutusten arviointia.

Kun tehtävään nimettävä henkilö ei voisi olla palvelus- ja toimeksiantosuhteessa palvelun järjestäjään eikä tuottajaan, tukea tarjoavan henkilöiden saatavuus voi osoittautua ongelmalliseksi, Kuntaliitossa arvellaan.

– Perusteluissa esitetty arvio siitä, että tuettu päätöksenteko voitaisiin toteuttaa vapaaehtoisvoimin ja maakuntien välisenä ns. vaihtotyönä, on epärealistinen.  Kyseessä on ammatillista osaamista edellyttävä tehtävä, josta muodostuu väistämättä kustannuksia, kuntaliiton paperissa todetaan.

Pienet voivat jäädä jalkoihin

Kuntaliiton lausuntoluonnoksessa katsotaan, että lakiluonnoksen säännökset tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelystä ovat pääosin tarkoituksenmukaiset.

Liitossa kaivataan kuitenkin mekanismia, jolla maakunta tai suoran valinnan tuottaja voisi puuttua henkilökohtaisen budjetin tai maksusetelipalvelun tuottajan toimintaan suoraan, jos se havaitsee toiminnassa laadullisia tai muita puutteita.

Myös säännökset palvelujen tuottamisesta ja tuottajien velvoitteista ovat liiton paperin mukaan pääosin tarkoituksenmukaiset. Luonnoksessa ollaan tyytyväisiä siihen, että maakunnat voivat asettaa ehtoja tuottajille. Kiitosta saa myös tuottajien velvollisuus raportoida tietoja, joiden perusteella asiakkaat voivat tehdä valintoja.

Lausuntoluonnoksessa huomautetaan kuitenkin, että palvelun tuottajan velvoitteet voivat luoda kynnyksen palvelutuottajaksi ilmoittautumiselle varsinkin pienten tuottajien osalta. Palvelun tuottajille asetetut velvoitteet karsivat jo toimivia yrityksiä ja nostavat pienten yritysten kynnystä markkinoille tuloon. Kyse on erityisesti tietojärjestelmiin liittyvistä vaatimuksista sekä raportointivelvoitteista.

Uhkana eteenpäin ohjaaminen

Kuntaliitossa arvellaan, että suoran valinnan palveluja koskeva kiinteän maksun osuus ja sen edellytykset olisivat riittäviä turvaamaan palvelujen riittävä rahoitus. Pelkona on, että järjestelmä kannustaa tuottajia ohjaamaan paljon työtä ja kustannuksia aiheuttavat asiakkaat joko liikelaitoksen tai jonkin muun palvelutuottajan asiakkaiksi. Myös kohdennettu asiakashankinta nähdään riskinä.

Myönteisenä Kuntaliitossa nähdään, että maakunnille ehdotetaan jätettäväksi harkinnanvaltaa kapitaatiorahoituksen tason määrittelyssä ja osin myös oikeus poiketa kansallisista kertoimista.

4/5 kiinteän osan sitomista ehdottomaksi kiinteän korvauksen minimitasoksi ei pidetä tarkoituksenmukaisena.

Valmistautumisaika ei riitä

Siirtymäsäädöksiin Kuntaliitossa ei olla tyytyväisiä. Lausuntoluonnoksessa valmistautumisaikaa pidetään riittämättömänä.

– Markkinoiden avautuminen suoran valinnan sote-keskuksille ja suoran valinnan suun terveydenhuollon palveluille sekä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönotto yhtäaikaisesti 1.1.2019 muodostavat suuren riskin palvelujen jatkuvuudelle, liitossa katsotaan.

– Kahden vuoden siirtymäaika 31.12.2020 saakka maakunnan yhtiöiden perustamisessa ei ole aito siirtymäaika, jos yksityiset sote-keskukset ja suun hoidon yksiköt ovat aloittaneet toimintansa 1.1.2019.

Liiton lausuntoluonnoksen mukaan tarvittavien tietojärjestelmämuutosten suunnittelu voi käynnistyä vasta lainsäädännön toiminnallisten yksityiskohtien selkiydyttyä. Laajojen tietojärjestelmämuutosten toimeenpano ja käyttöönotto edellyttää kokemusten perusteella 3–5 vuoden siirtymäaikaa.

Liiton mukaan maakuntien pitäisi aloittaa merkittävä valmistelutyö vuonna 2018. Liitto luettelee koko joukon asioita, joiden pitäisi olla valmiina kuukausia ennen valinnanvapauden alkamista.

Ei riittäviä edellytyksiä järjestämiselle

Kuntaliiton lausuntoluonnoksen mukaan lakiluonnos ei pääosin anna maakunnille riittäviä edellytyksiä järjestämisvastuun toteuttamiseen. Laki kaventaa maakuntien mahdollisuuksia, rajoittaa maakuntien itsehallintoa. Valtiolle jäisi mahdollisuus määrätä yksityiskohtia myöten yksittäisiä maakuntia koskevia päätöksiä, luonnoksessa todetaan.

Liiton mukaan esitys ei välttämättä tarjoa myöskään riittäviä edellytyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoiden syntymiseen.

Markkinat vain keskuksiin ja suurille

Lausuntoluonnoksessa pidetään todennäköisenä, että terveydenhuollon markkinat syntyvät vain suuriin kaupunkikeskuksiin. Sosiaalipalveluihin liittyviä markkinoita voi sen sijaan henkilökohtaisen budjetin myötä syntyä myös harvemmin asutuilla alueilla.

– Riskinä on sote-palvelujen markkinoiden keskittyminen yrityskauppojen myötä. Tuottajille asetettavat vaatimukset karsivat erityisesti suoran valinnan palvelujen tuottajista pois pienet yritykset.

Luonnoksessa arvioidaan, että alkuvaiheessa pieniä toimijoita tullee henkilökohtaisen budjetin palveluihin sekä maksusetelipalveluihin, jos maksusetelipalveluissa on mukana myös sosiaalipalveluja, mutta todennäköistä on, että mittakaavaetujen ja fuusioiden myötä nämä markkinat keskittyvät tulevaisuudessa suuremmille tuottaja-organisaatioille.

– Erityisesti pienille tuottajille markkinoille tulon kynnyksiä ovat tietojärjestelmäpalveluihin liittyminen sekä moninaiset raportointivelvoitteet varsinkin, jos tuottajat eivät voi hyödyntää maakunnan tarjoamia yhteisiä tietojärjestelmiä.

Kuntaliiton luonnoksen mukaan laki ei ole tarkoituksenmukainen hammashoidon näkökulmasta. Ongelmiksi liitossa katsotaan, että järjestelmä voi johtaa alueelliseen keskittymiseen ja kustannusten kasvuun.

Vaikutusarviot puutteelliset

Koko valinnanvapausuudistuksen vaikutuksia ei lausuntoluonnoksen mukaan ole arvioitu kaikilta osin riittävästi. Positiiviset vaikutukset on lausuntoluonnoksen mukaan nostettu hyvin esille, mutta vaikutusarviointiin liittyy vakavia vaikeuksia, mistä syystä todellinen vaikutusten arviointi edellyttäisi kokeiluja, joiden perusteella erilaisia valinnanvapausmekanismeja voitaisiin aidosti testata.

Valinnanvapauden tietojärjestelmäpalveluita ja maksatustehtäviä koskevat kokonaisuudet edellyttävät Kuntaliiton työvaliokunnan lausuntoluonnoksen mukaan vielä merkittävää jatkovalmistelua ja eri toimijoiden roolien ja työnjaon tarkentamista.