Ulkoistussopimukset voivat johtaa kaksoislaskutukseen
Kuntien tekemät ostopalvelusopimukset voivat tulla kalliiksi maakunnille.
Soten valinnanvapaus ja kuntien ulkoistamissopimukset voivat johtaa kaksinkertaiseen laskutukseen. Voi syntyä tilanteita, joissa yritys saa kiinteän korvauksen ostopalvelusopimuksen perusteella ja samoista asiakkaista toisen yksikkönsä kautta valinnanvapauskäytännön mukaan.
Valinnanvapauslakiluonnos lähti lausunnolle tiistaina keskeneräisenä. Samaan aikaan taustalla keskustellaan lukuisista avoimista kysymyksistä.
Hallituksen järjestämislakiesityksen mukaan kuntien tekemät sote-palvelujen ulkoistamissopimukset siirtyvät maakuntien vastuulle. Ulkoistamissopimusten ja vielä kesken olevan valinnanvapauslain yhteensovittamisessa on todettu ongelmia ja avoimia kysymyksiä.
Kun ulkoistamissopimuksessa on sovittu, että jokin taho hoitaa tietyn kunnan tietyt palvelut, kysytään alueen asukkaitten valinnanvapauden perään – samoin kuin muiden toimijoiden oikeudesta tulla alueelle tuottamaan palveluja.
Kuntaliiton erityisasiantuntija Tero Tyni toteaa, että valinnanvapauslain luonnoksen mukaan selkeästi ainoat, joita valinnanvapaus ei koske, ovat laitoshoidossa olevat asiakkaat.
Jos tämä rajaus säilyy, mahdollinen ellei peräti todennäköinen tilanne on, että maakunta maksaa kunnan aikanaan sopimaa korvausta ulkoistamissopimuksen tehneelle yritykselle, vaikka tuntuvakin osa väestöstä olisi valinnanvapauden myötä päätynyt jonkin toisen palveluntuottajan asiakkaaksi.
On myös mahdollista, että jopa sama ulkoistettu palveluntuottaja toimii valinnanvapausmallin mukaisena palveluntuottajana, ja kerää maakunnalta maksun näiltä osin kahteen kertaan samoista asiakkaista.
Herää kysymys, kuinka innokkaasti kiinteää korvausta joka tapauksessa saava ostopalvelujen tuottaja haluaa kilpailla asiakkaista, varsinkin kun vaihtoehto voi olla saman omistajan toinen palveluntuottaja, joka saa maksun asiakasmäärän mukaan.
Tyni huomauttaa, että ostopalvelusopimusten ja valinnanvapauslainsäädännön yhteensopimattomuuden riski koskee myös yksittäisten palvelujen ostosopimuksia, ei vain kokonaisulkoistuksia. Näissä voi olla ongelmia kustannusten korvausten lisäksi myös palvelujen sisällössä.
Valmistelu jatkuu
Virkavalmistelussa on selvitetty mahdollisuutta, että ostopalvelusopimuksen tehnyt yritys ei voisi toimia valinnanvapausperiaatteen mukaisena palveluntuottajana niin kauan kuin ostopalvelusopimus on voimassa, kertoo STM:n ylijohtaja Kirsi Varhila.
– Haasteet päällekkäisestä laskuttamisesta ovat olemassa ja viime kädessä maakunnan tulee niistä vastata.
– Tilanne saattaa muodostua kestämättömäksi maakunnan taloudelle. Tätä valmistelua jatkettaneen ja arvioidaan sen vaikutuksia myös elinkeinonharjoittamisen ja sopimusoikeuden näkökulmasta, Varhila sanoo
– Toki nämäkin sopimukset tulee käydä yksittäin läpi ja tarkastella niiden mahdollinen hyödyntäminen uudessa järjestelmässä.
Kuntaliiton varatoimitusjohtaja Hanna Tainio on tyytyväinen siihen, että ongelma on tiedostettu.
– Joku ratkaisu siihen on pakko löytää, mutta en tiedä, että sellaista olisi vielä keksitty, hän sanoo.
Tainio muistuttaa, että maakuntien vastuulla olevat ulkoistamissopimukset voivat olla voimassa vielä 20 vuotta.
Yritykset tienneet riskeistä
Taustalla käydään nyt keskustelua siitä, miten valinnanvapaus vaikuttaa kuntien tekemiin ulkoistamissopimuksiin. Sopimukset siirtyvät maakunnan vastuulle, mutta niiden mukaisesti järjestetyt palvelut siirtyvät pääosin valinnanvapauden piiriin.
Voi olla, että valinnanvapauden kautta yhtiön asiakaskunta pysyy, eivätkä vaikutukset toimintaan ole kovin suuret
Kuntaliiton johtava lakimies Kirsi Mononen huomauttaa, että yritykset ovat tienneet sopimukseen liittyvistä riskeistä muutosprosessin yhteydessä, mikä voi vaikuttaa lopputulokseen, jos irtisanomisia riitautetaan.
Sopimusten irtisanomis- ja muuttamisehtoja varmasti tutkitaan vielä suurennuslasin kanssa.
Kuntien ja yhtiöitten yhdessä omistamien palveluyritysten osakassopimuksissa saattaa myös olla kohtia, jotka vaikuttavat asioitten etenemiseen.
Kunnissa on mietitty sitäkin, onko varma, ettei niille jää riskiä sen jälkeen, kun sopimukset siirtyvät maakunnille. Monosen mukaan lähtökohtaisesti vastuut siirtyvät maakunnalle, mutta näkemättä kutakin yksittäistä sopimustekstiä ei voi antaa kattavaa vastausta.
Yhdenvertaisuutta varmistetaan
Valinnanvapautta on vaikea rajoittaa sillä perusteella, että kunnan alueella on voimassa ulkoistamissopimus. Silloin törmätään perustuslain vaatimuksiin kansalaisten yhdenvertaisuudesta.
Kansalaisten yhdenvertaisuuden toteutumista arvioidaan ilmeisesti joka tapauksessa valinnanvapauden toteutumisessa. On aivan ilmeistä, että valinnanvapauden määrä vaihtelee huomattavastikin kansalaisen asuinpaikan mukaan esimerkiksi helsinkiläisten ja utsjokilaisten välillä. Myös 18 maakuntaa ovat niin erilaisia, että niiden mahdollisuudet tarjota samantasoiset palvelut epäilyttävät.
Perustuslakivaliokunta joutunee aikanaan ottamaan kantaa siihen, missä määrin erot ovat hyväksyttävissä.
Sitä ennen kuitenkin pitäisi olla hallituksen eduskunnalle antama lakiesitys, jossa käsitellään valinnanvapautta. Lakiehdotus on lähdössä lausuntokierrokselle keskeneräisenä eli sitä mahdollisesti työstetään – muutetaan – lausuntokierroksen aikana.
Seteleitä mietitään vielä
Myös valinnanvapauden peruskiviin katsotut asiakas- ja maksusetelitkin ovat alkaneet herättää epäilyjä.
– Maakunnan pitää vastata palvelujen järjestämisestä, ja muodostuu kovin pitkä ketju ohjausjärjestelmässä, sanoo Tainio.
Hän epäilee myös tuottajien motivaatiota maksusetelien tarjoamiseen.
– Kyllä ne yrittävät mieluummin itse tarjota palvelun kuin antaa setelin, jonka ne joutuvat itse maksamaan.
Tainio ei usko ajatukseen, että maksusetelien mahdollisuus toisi markkinoille pieniä palveluntuottajia, jotka täydentäisivät palvelujaan maksuseteleillä.
Valinnanvapaus ei ainoa ongelma
Yhteensovittaminen valinnanvapauden kanssa ei ole ainoa ulkoistamissopimuksiin liittyvä ongelma, muistuttaa Kuntaliiton sosiaali- ja terveysasioiden johtaja Tarja Myllärinen.
– Kyllä ne vaikeuttavat maakuntia työtä, kun niiden pitäisi järjestää palvelut kokonaisuuden kannalta mahdollisimman tehokkaasti.
Kokonaisuuden kannalta asiaa tarkastelleen valtiovalta ja Kuntaliitto varoittivat ulkoistamissopimuksista useaan kertaan prosessin aikana. Jotkut kunnat taas kokivat, että sopimukset olivat mahdollinen keino turvata lähipalvelut.
Perustuslaki suuri epävarmuustekijä
Yhdenvertaisuusongelmien lisäksi uudistuskokonaisuuteen liittyy edelleen muitakin perustuslakiriskejä.
Itsehallintokysymyksissä tarkastellaan toisaalta sitä, loukataanko perustuslain takaamaa kuntien itsehallintoa, toisaalta sitä, tuleeko maakunnista itsehallinnollisia, kuten perustuslaki edellyttää.
Lausuntokierroksen jälkeen maakuntien itsehallintoa lisättiin jonkin verran. Myös kunnille asetettu määräaikainen kuntaverokatto poistettiin.
Potentiaalisiksi ongelmiksi jäivät muun muassa kuntien sote-omaisuuden korvaukseton siirto maakunnille sekä maakuntien riippuvaisuus valtiolta niin taloudellisesti kuin ohjauksen muodossa.
Kaikki eivät myöskään hyväksy ajatusta, että kunnilta voitaisiin tavallisen lain voimalla kieltää oikeus omistaa yritystä, joka tuottaa sote-palveluja.
Lakiluonnos, verkkokysely ja muut liiteaineistot löytyvät täältä.
Projektijohtaja, alivaltiosihteeri Tuomas Pöystin blogin Kestävä valinnanvapausmalli syntyy laajan yhteiskunnallisen keskustelun tuloksena voi lukea täältä.
Pöysti kirjoittaa muun muassa keskustelun tarpeesta. Hän huomauttaa, että Valinnanvapauslaki ei ole näin vielä valmis vaikka lausunnolle lähteekin kokonainen lain luonnos.
Hei, ulkoistamissopimukset ovat sellaisia, että kokonaisulkoistukssia palveluntuottaja vastaa kuntalaisten kaikista sote-palvelusta tai osa-ulkoistuksissa rajatusta osasta palveluita. Jos asiakas haluaa käyttää toista palveluntuottajaa – mihin hänellä on jo nyt mahdollisuus terveydenhuoltolain perusteella – vastaa yhtiö kustannuksista. Olemassa olevat valinnanmahdollisuudet ovat lakisääteisiä ja koskevat kaikkia kansalaisia. Sama tilanne on ns. ulkokuntalaisten laskutuksen suhteen. Kaksoislaskutusta ei siis synny tällä hetkellä eikä sitä ole syntymässä jatkossakaan.
Aino Närkki
Johtava elinkeinoasiantuntija
Hyvinvointialan liitto
Se, että nykyiset sopimukset eivät aiheuta nykyisenlainsäädännön aikana kaksoislaskutusta, on selvä.
Siitä, miten sopimukset vaikuttavat ja sitovat lainsäädännön muuttuessa on erilaisia näkemyksiä.
STM:n Kirsi Varhilan mukaan asia ei ole niin yksinkertainen. Myös Kuntaliitossa epäillään, ettei maksuvelvollisuus siirtyisi automaattisesti sopimuskumppanien ja lainsäädännön muutuessa.
Paljon voi riippua myös sopimusten sanamuodoista.
Valtiovallan valmistelussa tulkinta on nykytiedon varassa se, että olemassaolevat sopimukset voivat johtaa kaksoislaskutukseen.
Eero Karisto