Taloustutkijat pohtivat portinvartija-mallia sote-uudistukseen

Aalto-yliopiston taloustieteen työryhmä on käynyt läpi sote-uudistuksen suunnitelmia ja kommentoi muun muassa valinnanvapauden malleja.

Raportissa on hahmoteltu ideaali markkinamalli, vertaillaan sitä Brommelsin työryhmän esitykseen sekä tarjotaan pohdittavaksi tehokkaan portinvartijan mallia.

Raportissa on hahmoteltu ideaali markkinaratkaisu, jossa tuottajat saavat korvauksen ja vastaavat kaikista potilaasta aiheutuvista kustannuksista. Siinä ehkäistäisiin se mahdollisuus, että peruspalvelujen tuottaja siirtäisi paljon hoitoa tarvitsevan ihmisen kevein perustein pois vastuultaan erikoissairaanhoidon piiriin.

Palvelujen tuottaja voisi päättää, missä märin se tuottaa itse myös erikoissairaanhoitopalveluja, miltä osin taas ostaa ne muualta, mutta joka tapauksessa on vastuussa kustannuksista.

Rahoituksen tuottaja saisi maakunnalta kuten hallituksen mallissakin, ja se perustuisi henkilön ominaispiirteisiin ja ennakoisi tulevia palveluntarpeita.

Toimijat joutuisivat kilpailemaan palvelun laadulla, asiakkaalta perittävät maksut säädettäisiin kiinteiksi.

Raportin mukaan taloudellisen vastuun kantaminen koko hoitoketjusta kannustaisi ennaltaehkäisyyn ja hoitoketjujen integraatioon.

 

Kustannusten siirtäminen ongelmana

 

Raportissa markkinaratkaisulle nähdään ainakin kolme keskeistä haastetta: asiakkaiden heterogeenisyys, kannustimet investointeihin ja riskin hajautus. Tämän lisäksi kilpailun on toimittava.

Raportissa korostetaan, että asiakkaan riskin tulisi näkyä maakunnan hänestä maksamassa korvauksessa. Kun korvauksen suuruus ja riskin suuruus korreloivat, toimijoille ei tule motiivia valikoida helppoja potilaita.

Hyvään hoitoon ja investointeihin kannustaminen edellyttää sitä, että toimija saa pitää syntyvän säästön, jos korkeariskinen potilas ei aiheutakaan suuria kustannuksia.

Raportissa todetaan, että Brommelsin työryhmän ehdotusten mukaisissa malleissa raportissa hahmoteltu malli ei ole mahdollinen. Brommelisin mallissa vain osa palveluketjusta tulee valinnanvapauden piiriin ja kustannusvastuu katkeaa. Vastuu osasta palveluja siirtyy maakunnille, vaikka päätöksen niistä tekevät peruspalveluja tuottavat omatiimit tai sote-keskukset.

Raportin mukaan Brommelsin mallissa peruspalveluja tuottavat yksiköt voivat pienentää omia kulujaan siirtämällä potilaita maakunnan kustantamaan erikoissairaanhoitoon.

– Toiseksi, perusyksikkö voi tarjota asiakkailleen erityisen hyvää palvelua tarjoamalla avokätisesti lähetteitä huolimatta palvelun todellisesta tarpeesta ja näin voittaa asiakkaita niukemmin lähetteitä jakelevilta kilpailevilta perusyksiköiltä.

– Kannustin yhteisen kassan hyödyntämiseen on jopa suurempi kuin nykyisessä kuntamallissa, koska kuntien ei tarvitse kilpailla asiakkaista samoin kuin yritysten, raportissa arvellaan.

 

Kustannusvastuu johtaa valikointiin

 

Mutta ihan yksinkertaiseksi Aalto-yliopiston tutkijat eivät asetelmaa väitä.

– Yksi puolustus Brommelsin malleille on se, että kattavampi kustannusvastuu johtaisi merkittävään asiakkaiden valikointiin. Yrityksillä on käytännössä loputon joukko keinoja pyrkiä saamaan asiakkaakseen henkilöitä, joiden kustannusriski on pieni ja välttämään asiakkaita, joiden kustannusriski on suuri. Asiakasriskiin kiinnitetään sitä enemmän huomioita, mitä suurempi on perusyksikön kustannusvastuu, raportissa todetaan.

– Käytännössä maakunnan voi olla mahdotonta luoda onnistuneesti korvausjärjestelmä, joka antaisi suuremman terveysriskin asiakaskunnasta riskejä heijastelevan suuremman korvauksen ja siten vähentäisi pyrkimyksiä valikoida asiakkaita.

Asiakkaiden valikoinnin ja kustannusvastuun luoma ongelma on raportin mukaan vakava, ja he varoittavat ratkaisemasta sitä kustannusvastuuta vähentämällä.

 

Portinvartijamalli harkintaan

 

Vaihtoehtona tulisi raportin mukaan pohtia perinteisempää portinvartijamallia, jossa maakunta säilyttää itsellään portinvartijan roolin ja sitä kautta hoitoketjujen hallinnan, mutta pyrkii kilpailun hyödyntämiseen portinvartijan ulkopuolisissa palveluissa.

– Maakunta voi kuitenkin hyödyntää markkinamekanismia tuotantoportaassa, jolloin kilpailusta koituvia hyötyjä on mahdollista saada tuotantotasolla.

– On tärkeää huomata, että tällöin kuitenkin menetetään mahdollisuudet edellä kuvattuihin hyötyihin kilpailusta asiakasrajapinnassa, raportissa muistutetaan.

 

Maakunnissa eroja

 

Tutkijat haluavat kannustaa maakuntien päättäjiä tehokkaaseen toimintaan.

He esittävät, että maakuntamallissa maakunnan tulovirta valtiolta tulisi olla kytketty irti maakunnan budjetin yli- ja alijäämistä. Sote-palveluihin saatava rahoitus tulisi riippua suhteellisen annettuina pidetyistä tekijöistä kuten esimerkiksi populaation erityispiirteistä.

– Tämä maakuntatason väestön ominaisuuksilla painotettu korvaus per asukas määrää palvelutason, jonka valtio päättää asukkaille myöntää.

Sitten tulevat esiin maakuntien mahdolliset erot. Tehokas maakunta järjestää parhaan mahdollisen palvelun annetulla budjetilla, tehoton tuottaa alijäämää koska ei saa palveluja järjestetyksi tehokkaasti. Maakunta voi myös tuottaa alijäämää, koska tarjoaa minimitason ylittävää palvelua.

Tutkijat varoittavat sitomasta valtion rahoitusta maakunnan ali- tai ylijäämäisyyteen, koska se ohjaisi maakuntia tehottomaan toimintaan.

 

Riskin kohdistuttava asukkaisiin

 

Tutkijat esittävät, että maakuntien pitää saada toimia lainamarkkinoilla. Tällöin ne voisivat hankkia rahaa investointeihin palvelurakenteen kehittämiseksi. Valtio ei kuitenkaan saisi taata maakuntien lainoja, koska se voisi heikentää maakuntien talouskuria.

Tutkijoiden mukaan riskin huonosta taloudenpidosta pitää kohdistua maakunnan asukkaisiin, joille maakunnan poliittiset päättäjät ovat vastuussa. Äänestäjät palkitsevat hyvistä palveluista ja rankaisevat huonoista.

Raportissa todetaan, että ehdotettu sote-malli poikkeaa edellä kuvatusta ideaalista.

– Taloudenpidon kurinalaistajana on ehdotettu menettelyä, jossa valtio tarkastelee ongelmatilanteessa maakunnan elinkelpoisuutta. Maakunta olisi poliittisena ja taloudellisena yksikkönä selkeämpi, jos sekä poliittinen että taloudellinen vastuu suuntautuu kohti maakuntalaisia, raportissa sanotaan

 

Varovasti liikkeelle

 

Raportin mukaan näyttää selvältä, että suunnittelupöydällä rakennetun sote-markkinan sääntöjä joudutaan joka tapauksessa ainakin alkuvaiheessa muokkaamaan voimakkaastikin, kun markkinatoimijoiden käyttäytymistä on opittu ymmärtämään.

– Voisikin olla perusteltua rakentaa markkinan käynnistämisestä ainakin muutaman vuoden mittainen hanke, jossa markkinat avattaisiin vaiheittaisesti ja mahdolliset pahimmat suunnitteluvirheet voitaisiin korjata ennen koko maan avaamista uusille markkinoille

 

Kaikki tieto käyttöön

 

Sote-markkinoiden sääntelyä on kehitettävä jatkuvasti, Aalto-yliopiston tutkijat katsovat.

– Sääntelijän onkin varattava itselleen pääsy kaikkeen julkisesti rahoitetussa toiminnassa syntyvään informaatioon. Ilman riittävää informaatiota markkinoiden valvonta ja sääntelyn kehittäminen on hyvin vaikeaa.

– Informaatiokysymykset ovat tärkeitä myös kilpailun, erityisesti alalle tulon helpottamisen, näkökulmasta. Näistä syistä tietoasioissa tarvitaan voimakasta standardointia, jopa valtiojohtoisuutta.

Raportissa tarkastellaan myös muun muassa alueellisia eroja ja vertaillaan kontrolloitua ja markkinaehtoista palveluntarjoajien verkkoa.

Raportti on työstetty Aalto-yliopiston taloustieteen laitoksella kesä–syyskuussa 2016. Työryhmään kuuluvat professori Matti Liski, professori Otto Toivanen, Mikko Meuronen ja Oskari Nokso-Koivisto.

Raportti on tuotettu osana taloustieteen laitoksen ja STM:n yhteistyöhanketta. Yhteistyöhankkeen aikana on harjoitettu tiivistä kommunikaatiota keskeisten STM:n ja VM:n sote-uudistuksen valmistelussa mukana olevien virkamiesten kanssa ja haastateltu useita sote-uudistuksen kannalta kiinnostavia poliitikkoja sekä asiantuntijoita niin akateemisesta maailmasta kuin ruohonjuuritasoltakin, rportin tekijät kuvailevat

 

Raportti on luettavissa kokonaan täällä