Pienten kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisulkoistuksissa riskejä järjestämisvastuun toteutumiselle

Hallituksen kuntauudistuksen viipyessä jotkut pienet kunnat ovat tehneet epätoivoisen tuntuisia ratkaisuja säilyttääkseen itsenäisyytensä ja turvatakseen palvelut haluamallaan tavalla. Kehitys heijastelee kuntakentän kriisiytymistä, jota epätietoisuus sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksesta vauhdittaa.  Aiemmin Rääkkylä ja tämän vuoden alusta esimerkiksi Puolanka, Tohmajärvi, Mänttä-Vilppula ja Siuntio ovat tehneet varsin laajoja, jopa kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut kattavia ulkoistuksia. Yhteistä näille on, että varsinaiset päätökset tehtiin nopeasti, lähes pakkotilanteessa, jotta lakisääteinen järjestämisvelvoite toteutuisi. Yksityiset sote-palvelujen yritykset ovat myös aktiivisesti tukeneet tätä kehitystä tarjoamalla suunnitteluapuaan pulassa oleville kunnille.

”Myös pienten kuntien mielestä palvelut turvataan parhaiten, kun niitä koskeva päätöksenteko on omissa käsissä.”

Tohmajärvi, Rääkkylä ja Siuntio kuuluivat aiemmin PARAS-puitelain mukaiseen yhteistoiminta-alueeseen. Puolanka oli aiemmin osa Kainuun maakunnan ja Mänttä-Vilppula osa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin toimintaa. Sekä PARAS-puitelain että meneillään olevan kunta- ja palvelurakenneuudistuksen näkökulmasta kaikki kyseiset kunnat ovat varsin peniä, pienin on 2 550 asukkaan Rääkkylä ja suurin 11 400 asukkaan Mänttä-Vilppula. 6 100 asukkaan Siuntio poikkeaa muista, koska sen väestön ennustetaan lisääntyvän vuoteen 2030 mennessä lähes puolella (46 %). Muiden kuntien väestön ennustetaan vähenevän samana aikana 8 – 22 prosenttiyksiköllä. Tuloveroprosentit ovat kaikissa kunnissa yli 20, joten liikkumavara siihen suuntaan on kovin pieni. Valtionosuus kunnan tuloveropohjasta on Puolangalla ja Rääkkylässä yli puolet, muilla kunnilla lähellä maan keskiarvoa, 21 %.

Rääkkylä irtautui Helli liikelaitoksesta vuoden 2011 alussa muun muassa jatkuvasti kohoavien sosiaali- ja terveydenhuollon menojen vuoksi. Attendo Oy:stä tuli palvelujen tuottaja. Vuonna 2010 terveydenhuollon ja vanhustenhuollon asukaskohtaiset kustannukset olivatkin 47 % korkeammat kuin maassa keskimäärin, mutta väestön palvelutarpeet (tarvekerroin 1,46) huomioiden Rääkkylän menot oli vain maan keskitasoa.

Kustannusten jatkuva kohoaminen oli myös Tohmajärven peruste erota Helli liikelaitoksesta tämän vuoden alussa ja ulkoistaa palvelunsa yksityiselle yritykselle. Myös Tohmajärven asukaskohtaiset kustannukset olivat 27 % yli maan keskiarvon vuonna 2010 mutta väestön palvelutarve huomioiden maan keskitasoa. Valtioneuvosto päätti velvoittaa Tohmajärven kunnan järjestämään perusterveydenhuollon yhdessä Kiteen kanssa. Tohmajärvi on kuitenkin päättänyt valittaa päätöksestä ja ottaa järjestämisvastuun itselleen. Palvelutuotannosta vastaa jatkossa Attendo Oy.

Noin 3 000 asukkaan Puolanka erosi vuoden 2013 alussa Kainuun maakunnan kuntayhtymästä, koska halusi saada palvelut omaan kuntaan. Attendo Oy vastaa nyt Puolangan sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta päivystystä lukuun ottamatta. Ensisijainen päivystyspaikka on nyt 180 kilomerin päässä Kuusamossa. Vuonna 2010 Kainuun maakunnan ja siten myös Puolangan nettomenot olivat 10 % yli maan keskiarvon, mutta väestön palvelutarpeeseen nähden 6 % alle maan keskitason. Alhainen palvelutarpeeseen suhteutettu kustannustaso saattaa merkitä joko tehokasta tuotantoa tai niukkaa palvelutarjontaa. Kainuussa palvelujen uudistustyö on vaatinut paljon osaamista ja resursseja, johon pienellä kunnalla on niukasti mahdollisuuksia. Puolangan uhkana on lisäksi väestön ennustettu merkittävä (22 %) väheneminen vuoteen 2030, eli ikärakenne tulee jatkossa olemaan menojen kannalta entistä epäedullisempi.
 
Siuntio on tyypillinen pendelöintikunta, jonka työpaikkaomavaraisuus on 25 %. Lohjan seudun yhteistoiminta-alue purettiin, kun alueen kunnat Siuntiota lukuun ottamatta päättivät liittyä yhteen vuoden 2013 alusta. Lohja ei ollut halukas tuottamaan terveydenhuollon palveluja 6 100 asukkaan Siuntiolle. Kesän 2012 alusta lähtien kunta yritti rekrytoida lääkäreitä ja suunnitteli yhteistoimintaa Inkoon kanssa, kummassakaan onnistumatta. Siuntion terveydenhuollon ja vanhustenhuollon nettomenot olivat 11 % alle maan keskiarvon, mutta silti Siuntio ylitti väestön tarpeet huomioiden maan keskiarvon 16 %:lla. Siuntio ulkoisti palvelunsa viime syksynä tiettävästi suorahankintana ja tekemällä vain hintakyselyjä joillekin yrityksille. Tuottajaksi valittiin Doctagon, joka oli tarjonnut palvelujaan jo aiemmin syksyllä. Doctagonille terveyskeskustoiminta on kokonaan uutta liiketoimintaa. Ulkoistamispäätöksen yhteydessä Siuntio on joutunut toteamaan, ettei tunne aiempien vuosien perusterveydenhuollon kustannuksia, joten yksityisen palvelutuottajan kanssa tehdyn sopimuksen hintaa tarkistetaan toiminnan vakiinnuttua.

Mänttä-Vilppula oli valmistellut vuoden 2012 aikana eroamista Pirkanmaan sairaanhoitopiiristä. Päätös siirtymisestä Jämsän ja Kuhmoisten yhteistoiminta-alueeseen tehtiin kunnanhallituksessa marraskuun alussa. Kunnanvaltuusto päätti kuitenkin perua yhteistoiminta-alueeseen liittymisen. Kahdessa viikossa kunnanhallitus teki uuden päätöksen ottaa sosiaali- ja terveystoimen omaksi toiminnaksi ja tuottaa palvelut yhdessä Pihlajalinnan kanssa perustettavan yhteiskunnallisen yrityksen kautta. Yritys siis oli etsimässä kumppania hankkeeseen, johon Tekes oli jo aikaisemmin myöntänyt rahoitusta. Vuonna 2010 Mänttä-Vilppulan terveydenhuollon ja vanhustenhuollon asukaskohtaiset menot ylittivät 35 % maan keskiarvon, mutta väestön tarpeeseen suhteutettuna menot olivat 6 % yli maan keskiarvon.

Ovatko päätökset omissa käsissä, jos kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut on ulkoistettu?

Kuvaus antaa vain karkeaa kuvaa viiden kunnan ulkoistamiseen liittyvistä tapahtumista, mutta se vahvistaa kuvaa julkisen sote-kentän ongelmista. Samalla se herättää paljon kysymyksiä. Eivätkö kunnat ole kykeneviä yhteistyöhön? Eikö yhteistoimintaa osata suunnitella alueen kuntien näkökulmasta toimivaksi? Onko tehty pitkän aikavälin suunnittelua väestön tulevat tarpeet ja väestömäärä huomioiden, vai ovatko ulkoistukset ratkaisuja sen hetkiseen tilanteeseen? Onko mietitty miten palvelujen määrää ja laatua, henkilöstön koulutustasoa ja hintaa arvioidaan sopimuskauden aikana? Ovatko sopimuksen seurantamittarit kunnossa, ja onko neuvotteluosaamista, jos pulmia tulee? Onko mietitty miten toimitaan sopimuskauden päätyttyä, jos tuottaja halutaan vaihtaa, tai jos toiminta halutaan ottaa omaksi toiminnaksi? Miten toimintaa kehitetään ja palvelurakennetta uudistetaan tarpeiden ja kunnan resurssien mukaisesti? Kenen tehtävä on huolehtia kiinteistöjen ja laitekannan uudistamisesta?

Pienen köyhän kunnan on vaikea toteuttaa järjestämisvastuuta, jos sen ainoana keinona on kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen ulkoistus. Asetelmasta uhkaa tulla epätasapainoinen, kun iso yksityinen palveluntuottaja ottaa hoitaakseen pienen kunnan terveydenhuollon. Toimivasta valvonnasta ja ohjauksesta tuskin voi puhua. Tällaisten kuntien pitäisi myöntää olevansa liian pieniä järjestämisvastuuseen. Kokonaan toinen kysymys on, miksi sote-kuntayhtymät eivät toimi ja miksi niiden koetaan tulevan liian kalliiksi. Olisiko jo aika lopettaa pikkusieluinen nurkkapatriotismi ja pistää yhteistyö toimimaan! Se ei sulje pois yhteistyötä yksityisen sektorin kanssa, mutta antaa tasavertaisemmat lähtökohdat sopimuksenteolle. Tämä olisi kaikkien etu.

Ilman kilpailutusta kunnan on vaikea varmistua, saako se parhaat ehdot ulkoistettavalle palvelutuotannolle.  Erityisen tärkeää olisi varmistaa hankintasopimuksessa, että ohjaus ja valvonta toimivat, ja että sopimuskauden päättymistilanne ennakoidaan, vaikka se olisi vasta vuosien päässä. Riski nimittäin on, että uutta kilpailuttamista ei ole käytännössä mahdollista järjestää esimerkiksi sen johdosta, että tilat ja laitteet ovat siirtyneet yksityiselle palveluntuottajalle. Kunnan päätöksentekijät ottavat ison vastuun, jos he huonon sopimuksen seurauksena antavat kunnan ajautua täysin riippuvaiseksi yhdestä palveluntuottajasta. Tällä on isoja seurausvaikutuksia riippumatta siitä, jatkaako kunta itsenäisenä vai ei. Hyvällä sopimuksella kunta voi puolestaan olla järjestelystä hyötyvä taho, joka saa yksityistä asiantuntemusta tilanteessa, jossa oma osaaminen on kaikonnut kokonaan. 

Maijaliisa Junnila
Kirjoittaja on FT, johtava asiantuntija THL:n Politiikan seuranta- ja vaikuttavuusyksikössä, toiminut neuvonantajana terveyspalvelujen kilpailutuksissa.

Tuomas Aho
Kirjoittaja on OTL, asianajaja, ja toiminut neuvonantajana useissa terveyspalvelujen kilpailutuksissa.

Kirjoittajat ovat olleet mukana tilaaja–tuottaja-malleja koskevassa tutkimushankkeessa, jonka tuloksena julkaistiin kirja ”Sitä saa mitä tilaa” (THL 2012) sekä kolme kuntien käyttöön tarkoitettua opaskirjaa palvelujen ulkoistuksesta ja kilpailutuksesta (THL 2012).