Asiantuntijaryhmä jarruttaa valinnanvapauden kovaa vauhtia

Valinnanvapauslainsäädännön valmistelua varten asetetun asiantuntijaryhmän lausunto nostaa esiin ongelmia, joihin kovin laaja valinnanvapaus johtaa. Kokonaisuutena asiantuntijaryhmä pitää uutta esitystä huomattavasti selvempänä kuin se, joka kaatui perustuslakivaliokunnassa.

Näinä päivinä on puhuttu erityisesti asiakasseteleistä. Kokoomuksessa halutaan niiden käyttö mahdollisimman laajaksi. Asiantuntijaryhmän lausunnon valmistellut professori Lasse Lehtonen tiivisti ryhmän näkemyksen twiitissään niin, että ryhmä suositti valtakunnallista asiakasseteliä ja maakunnille oikeutta päättää niiden käytöstä.

Hallituksessa on ilmeisesti sovittu, että tietyissä, erikseen listattavissa palveluissa kansalaisella on oikeus saada seteli, jos hän sen haluaa, vaikka maakunta voisi itsekin tarjota palvelun. Tästä oikeudesta kokoomuksen sote-neuvottelija, sisäministeri Paula Risikko on käyttänyt ilmausta subjektiivinen oikeus.

Lisäksi maakunta voisi oman harkintansa mukaan antaa muissakin palveluissa asiakasseteleitä.

Perhe- ja peruspalveluministeri Annika Saarikko, kesk., on muistuttanut, että perustuslakivaliokunnan linjauksen mukaan laissa pitää selkeästi määritellä palvelut, joissa kansalainen on oikeutettu seteliin.

Hallituksessa uusimman sote-sovun jälkeen leimahtanut erimielisyys oletettavasti liittyy listaan palveluista, joissa kansalainen on oikeutettu seteliin tai siihen, miten nämä palvelut määritellään.

Asiantuntijaryhmän mielestä siis maakunnan tulisi kaikissa tapauksissa voida päättää, antaako se setelin vai tarjoaako palvelun itse.

Lausunnon mukaan asiakasseteli on melko ainutlaatuinen suomalainen käytäntö, jonka tapaisten korvamerkittyjen maksusitoumusten käytöstä on muualla maailmasta jo pitkälti luovuttu joitain poikkeuksia lukuun ottamatta.

Erikoissairaanhoito sote-keskuksissa arveluttaa

Asiakassetelin käytön lisäksi asiantuntijaryhmä kehottaa tarkastelemaan kriittisesti erikoissairaanhoidon palvelujen tuottamista sote-keskuksissa. Tätä ryhmä perustelee sillä, että siitä aiheutuu merkittäviä lisäkustannuksia maakunnille.

Sen sijaan ryhmä pitää hyvänä ratkaisuna järjestelyä, jossa maakunnan liikelaitoksen palveluja, siis käytännössä sosiaalihuollon palveluja voidaan antaa sote-keskuksissa, eli sitä, mistä hallitus on puhunut jalkauttamisena.

Tilaaja–tuottaja-mallista muualla jo luovuttu

Valinnanvapausmallin perustana oleva tilaajan eli järjestäjän sekä tuottajan erottaminen toisistaan ei sekään saa asiantuntijaryhmältä suurta kiitosta. Ryhmä huomauttaa lausunnossaan, että useissa maissa on jo luovuttu järjestäjän ja tuottajan erottamisesta.

Lausunnon mukaan mallista on luovuttu, koska se ei pystynyt sen enempää kustannusten hallintaan kuin laadullisesti hyvän terveydenhuollon tuottamiseenkaan.

Järjestäjä–tuottaja-jakoa hallituksen sote-paketissa sovelletaan sekä järjestävän maakunnan ja palveluja tuottavien sote-keskusten että toisaalta maakunnan sisäisessä toiminnassa, jossa on erikseen järjestävä maakunta ja palveluja tuottava liikelaitos.

Lausunnon mukaan maakuntia ei pitäisi pakottaa perustamaan liikelaitoksia, vaan niiden pitäisi päättää, miten tilaaminen ja tuottaminen erotetaan.

Ryhmä myös kyseenalaistaa maakuntien resurssit tilaajatoiminnassa tarvittavaan tiedon hallintaan.

Ei selvää korvausmallia

Asiantuntijaryhmä tarkastelee myös sote-keskuksille maksettavan korvauksen määräytymistä.

Kapitaatiomallin haasteena nähdään, että siinä on kannattavaa olla tuottamatta palvelusuoritteita. Suoriteperusteissa kustannuskorvausmallissa taas helposti kannustetaan tuottamaan liikaa suoritteita.

Lausunnon mukaan Suomessa ei ole vielä kokemusta siitä, mikä kapitaatio- ja suoritepalkkioiden yhdistelmä tuottaisi parhaiten terveyttä ja hyvinvointia, vaikka jo 1980–90­‑lukujen omalääkärikokeiluissa lääkäreille – eli palvelujen tuottajille – maksettiin korvaus kapitaation ja suoritteiden yhdistelmällä yhdistettynä kiinteään peruskorvaukseen.

Palkkio syntyvästä hyödystä

Lausunnon mukaan Yhdysvalloissa ja monissa Euroopan maissa ollaan terveydenhuollossa jo siirtymässä arvoperusteiseen tuotannon kustannusten korvaukseen. Siinä pyritään palkitsemaan tuottajia palvelujen tuottaman terveyshyödyn tai hyvinvoinnin perusteella pelkän hoitovastuulle otetun pääluvun taikka suoritemäärän sijasta.

– Terveyttä ja hyvinvointia tuovan ja yhteiskunnan kustannuksia säästävän sosiaali- ja terveydenhuollon edellytyksenä on, että sosiaali- ja terveydenhuollon tuottajilla on kannustimia vaikuttavan hoidon ja hoivan toteuttamiseen. Tältä osin esitykset ovat keskeneräisiä sekä tuotteistuksen että kannustimien osalta, lausunnossa sanotaan.

Kermankuorinta huolettaa

Asiantuntijaryhmä nostaa esiin myös usein toistetut huolenaiheet asiakkaiden valikoinnista sekä siirtämisestä maakunnan palvelujen piiriin.

Sen valvominen, että tuottajat eivät syyllisty rahoituksen kannalta haitalliseen potilasvalintaan, on paitsi vaikeaa, myös kallista, lausunnossa todetaan.

Lausunto tarkastelee laajasti muutenkin valinnanvapausesitystä ja sote-kokonaisuutta laajemminkin. Asiantuntijaryhmänlausunto on kirjoitettu ennen kuin uusin versio valinnanvapauslaista on valmistunut. Edellä olevat arviointien kohteet tietävästi kuitenkin ovat mukana uusimmassa muotoilussa.

Koko lausunto on luettavissa täällä. Sieltä käy ilmi myös ryhmän kokoonpano.