Analyysi: Riittävätkö rahat, jos sote- ja maakuntauudistus toteutuu?

Jos sote- ja maakuntauudistus toteutuu, rahoitus ja rahan käyttö ovat oleellisia asioita. Maakunta saa pääasiallisen rahoituksensa valtiolta. Lisäksi se perii asiakasmaksuja.

Valtio maksaa vuosittain yleiskatteellisen rahoituksen. Lisäksi maakunta voi saada tietyissä tapauksissa muuta rahoitusta. Yleiskatteellista rahoitusta maakunnille maksetaan yhteensä nykytason mukaan vajaat 19 miljardia euroa. Maakunta voi itse päättää rahan käytöstä, mutta sote-kustannusten osuudeksi on laskettu tästä runsaat 17 miljardia euroa. Sen lisäksi maakunnat saavat lähinnä EU:lta peräisin olevaa rahaa ja mahdollisia myyntituloja.

Yleiskatteellinen rahoitus lasketaan monimutkaisen kaavan mukaan. Siihen vaikuttavat sote-palvelujen tarpeeseen vaikuttavat muuttujat, ikärakenne, harva asutus ja vieraskielisen väestön osuus. Kriteerejä tarkistetaan neljän vuoden välein.

Aluksi maakunnat kuitenkin saavat rahaa nykytasoisten kustannusten mukaan. Laskennallisiin kustannuksiin siirrytään vähitellen.

Suurimmat riskit

Rahan riittäminen arveluttaa. Palkkojen harmonisointi ja ICT tulevat kalliiksi. Sellaisten asiakkaiden, jotka eivät nyt käytä julkisia palveluja, kustannusvaikutus voi olla suuri.

Monet pelkäävät, että palvelut heikkenevät. Erikoissairaanhoito pelkää toimintansa puolesta, kun resursseja siirretään perusterveydenhuoltoon.

Palkkojen harmonisoinnin hintahaarukaksi on arvioitu 75–700 miljoonaa euroa. Kun organisaatioita yhdistetään maakunniksi, kaikkien samaa työtä tekevien pitää saada samaa palkkaa. Palkat voidaan nostaa jopa parhaiten palkattujen tasolle.

ICT-uudistuksen hintaa on hyvin vaikea arvioida. Selvää on, että alkuvaiheessa uudistus maksaa paljon, hyödyt tulevat vasta ajan kuluessa.

Sote-budjetoinnin perustaksi otetaan nykyiset julkiset sote-kustannukset. Lähes puolet kansasta ei nykyisin käytä julkisia palveluja, mutta heistäkin yhteiskunta vastaisuudessa maksaa jollekin jotain, joko yksityiselle tai julkiselle sote-keskukselle. Tekeillä on malli, jossa ennakoidaan aiheutuvat kustannukset ja maksettavat korvaukset, mutta ei ole keksitty, miten työterveyshuolto pystytään ottamaan huomioon.

Jos rahat loppuvat

Yllättäviin ja maakunnasta riippumattomiin menoihin on mahdollista saada ylimääräistä rahoitusta. Jos valtiovarainministeriö (VM) katsoo, että rahan riittämättömyys johtuu maakunnan osaamattomuudesta, käytössä on äärimmillään selvitysmenettely, joka voi johtaa maakunnan yhdistämiseen toiseen maakuntaan.

Sitä ennen kuitenkin valvova VM käy maakunnan kanssa läpi ongelmia ja etsii ratkaisuja, joiden avulla maakunta saa taloutensa kuntoon.

VM voi myös lainata rahaa tai taata lainoja, mutta maakunta voi ottaa ainoastaan lyhytaikaista velkaa tilapäiseen vajeeseen.

Asiakasmaksuille määritellään raamit, joten niiden osuutta maakunta ei voi kasvattaa kovin paljon.

Kustannukset

Tavoitteisiin kuuluu leikata sote-kustannusten kasvua kolmella miljardilla vuoteen 2019 mennessä, ei säästää nykymenoista. Miten kustannusten kasvun leikkaus tapahtuu, on oletusten varassa. Onnistumisen epäilijöitä on paljon.

VM vetoaa tutkimustietoon, jonka mukaan varhainen hoitoonpääsy vähentää erikoissairaanhoidon kustannuksia. ICT-järjestelmien kehityksen oletetaan tuovan säästöjä, kun tieto on paremmin saatavilla. Palvelujen järjestäjien määrän vähenemisen ja VM:n tiukan ohjauksen uskotaan yksinkertaistavan hallintoa ja johtavan siihen, että eri puolilla löytyneitä hyviä käytäntöjä vähitellen päästään juurruttamaan kaikkiin maakuntiin. VM arvioi säännöllisesti kunkin maakunnan kanssa sen tilannetta, tapahtunutta kehitystä ja tulevia kehittämistarpeita.

Viimeinen keino on se, että maakunta saa tietyn määrän rahaa ja maakuntavaltuutetut ovat vastuussa äänestäjille siitä, että se riittää.

Verotusoikeus

Maakuntien verotusoikeutta ei oteta käyttöön ainakaan vielä.

Ensinnäkin uudistus on muutenkin niin valtava, ja verotusoikeuden käyttöönottoa halutaan vielä selvittää. Toiset argumentit lähtevät siitä, että kolmas verotuksen taso lisää riskiä verotuksen kiristymiseen.
Maakunnat säilyvät paremmin valtion ohjauksessa, kun ne ovat riippuvaisia VM:n kautta kulkevasta rahoituksesta.

Valtion kautta kulkeva rahoitus myös tasaa maakuntien välisiä taloudellisia eroja. Jos siirrytään maakuntien verotusoikeuteen, tarvitaan samanlainen verotulojen tasausjärjestelmä kuin kuntataloudessa on käytössä – jos eroja halutaan pitää hallinnassa.

Kuntatalous

Kunnilta siirtyy maakunnille 17,6 miljardia lähinnä verotuloja ja valtionosuuksia. Kunnilta leikataan periaatteessa se määrä, mikä niiltä ennen uudistusta menee sote-kustannuksiin.

Käytännössä asia on hyvin monimutkainen, koska sote-menot asukasta kohti vaihtelevat kunnittain runsaasta 1 400 eurosta runsaaseen 6 400 euroon.

Tarkoitus on, että uudistuksen vaikutus kunnan talouden tasapainoon ei muutu enempää kuin sata euroa asukasta kohti, suuntaan tai toiseen.

Eräät suuret kunnat katsovat, että pelivaran pieneneminen vaikeuttaa niiden kasvun edellyttämiä investointeja.

Kuntien sote-kiinteistöjen tulevaisuuteen liittyy vielä epävarmuuksia.

Valtionosuusjärjestelmä menee uudistuksen myötä uusiksi.