600 sivua sotea – ei näillä eväillä!
Pääministeri Sipilän hallituksen suuri missio sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen organisoimiseksi ja maakuntahallinnon pystyttämiseksi on nyt kaikkien arvioitavissa. Lakiluonnokset, keskeneräisinä, mutta kohta kuntiin lausunnoille tulevina, ovat netissä luettavissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL on teettänyt asiantuntijoilla lakipaketin ehdotuksista arviointiraportin, minkä toivon kaikkien päättäjien ja kiinnostuneiden lukevan. Raportti on varteenotettavan kriittinen. Pääministeri Sipilä on todennut, että kuntien lausunnoilla on merkitystä. Niihin on nyt satsattava.
Kun kahlasin läpi lakiluonnokset päällisin puolin ja tutustuin muihin aineistoihin, jäin miettimään, mitä tästä jää käteen? Päällimmäiseksi jäi suuri epäluottamuksen tunne kuntia kohtaan. Sen mukaan ne eivät kykenisi ymmärtämään, millaisen muutoksen edessä ollaan, vaan valtiovallan on otettava tiukka kuristusote asioihin. Kunnat ovat kuitenkin hoitaneet sosiaali- ja terveyspalveluita yli 150 vuotta. Ironista asiassa on, että keskusta on aina ollut suurin kuntapuolue ja kokoomus peesaa hyvin perässä.
Toinen suuri epäluottamus kohdistuu demokraattisesti valittuihin päättäjiin. Heidän roolinsa palvelujen tuottamismalleissa on karsittu lähes kokonaan pois. Monituottajamalli on paitsi yhtiöittämismalli myös ns. ammattijohtajien malli. Poliittiset päättäjät halutaan pois ”sekoittamasta sitä, miten palvelut tuotetaan mahdollisimman tehokkaasti”.
Kolmanneksi hallituksen projektiryhmällä on luja luottamus siihen, että valtion tiukka ote palveluiden järjestämiseen ja markkinoiden valtaan palveluiden tuottamisessa saa aikaan sen kolmen miljardin kustannusten hillinnän tai säästön, mitä tavoitellaan kymmenen vuoden aikana.
Tässä luulossa ollaan kyllä harhateillä. Isoissa kunnissa on vuosien ajan seurattu ja verrattu sote-kustannusten ja palveluiden kehitystä ja korjattu niitä lähemmäs toisiaan. Kunnissa tiedetään varsin hyvin kustannusten säästömahdollisuudet. Sama koskee erikoissairaanhoitoa. Kuntaliitto on vuosien ajan seurannut erikoissairaanhoidon kustannuksia, joten sielläkin on tiedot ajan tasalla ja näkemykset, miten palveluita kehitetään. Pienten kuntien kyky hoitaa sote-palvelujen taakkaa on tiedostettu ja ne ovat ratkaisseet asioita omalla tavallaan. Mutta on epäviisasta tehdä lainsäädäntöä ja tulevaisuuden visiointia liian laajalla pensselillä ja kaikki kunnat samaan nippuun laittaen. Siitä ei synny hyvää jälkeä.
Keisarin uudet vaatteet – maakuntamalli
Aluehallintolakipaketti viimeistään osoittaa, että koko aluehallinto olisi pitänyt valmistella kunnolla parlamentaarisessa yhteistyössä asiantuntijoita ja kansalaisia kuunnellen. Jos parlamentaarisesti olisi päädytty aluehallinnon uudistamiseen, olisi aluksi pitänyt päättää, onko se kunnallista vai valtiollista. Nyt tämä maakuntamalli on sekasikiö. Maakuntalaissa on itsehallinto, mutta kaikki keskeiset asiat ovat tiukasti valtion näpeissä – tärkeimpänä rahoitus, toiminnan suunnittelu, investointipolitiikka, keskitetyt tukiyksiköt, kehysbudjetointi jne. Väistämättä tulee mieleen vuosikymmenien takainen suunnitelmatalous, missä oli tiukka valtion ohjaus. Onko mielekästä palata siihen aikaan? Etenkään, kun ei tiedetä millaisilla resurssilisäyksillä? Viisivuotissuunnittelun aikana esim. sote-alueella ministeriössä oli nykyistä enemmän resursseja, kaksi keskusvirastoa ja lääninhallitukset sote-osastoineen. Maakuntamallin resurssi- ja organisaatiovaikutuksia en ole nähnyt missään kerrotun.
Jos olisi päädytty maakuntamalliin, olisi pitänyt päätyä asiantuntijoiden suosittelemaan 12 alueeseen. Ne olisivat voimavaroiltaan ja maakunnille suunnitelluille tehtäville suurin piirtein tasavahvoja, yliopistopiirejä lukuun ottamatta. Maakuntien pitäisi alusta alkaen olla osa kuntahallintoa Ruotsin tapaan. Oma verotusoikeus ja tarvittavat toiminnan suunnitteluun ja arviointiin tarvittavat organisaatiot pitäisi pystyttää tälle tasolle. Suhde valtiovaltaan olisi yhteistyö- ja neuvottelusuhde.
Maakuntataso ja kuntataso
Sote-palveluista maakuntatasolle olisi järkevää siirtää erikoissairaanhoito kokonaisuudessaan ja tarvittavat erityissosiaalipalvelut, tutkimus- ja kehittämistyö ja tarvittaessa joitakin muita palveluita. Kuntatasolle pitäisi jättää integroidut sosiaali- ja terveyspalvelut, joiden uudistamisen välttämättömyys on tiedostettu monissa kunnissa ja sitä on myös tehty, Helsingissä ja Oulussa esimerkiksi hyvin modernilla ja tulevaisuushakuisella otteella. Kuntatason sote-palveluilla on niin paljon yhtymäkohtia kuntien muihin palveluihin, vapaaehtoistyöhön, perheisiin jne., että oli jo alun alkaen epäviisasta yrittää irrottaa niitä tästä ympäristöstä.
Ns. vertikaalista integraatiota, minkä toimivuudesta tuntuu olevan myös virheellisiä käsityksiä, tukee jo nyt lainsäädäntö ja kehitteillä olevat tietojärjestelmät ja toimintakulttuurien uudistamiset. Sitä varten ei tarvita yhtä rahapussia ja yhtä järjestäjää.
Kuntatason pohdinta on jäänyt maakuntamallissa kokonaan sivuraiteelle. Se on tehtävä nopeasti ja huolella, jotta voidaan nähdä millaista joustavuutta tarvitaan. Isot ja pienet kunnat ovat kantokyvyltään niin erilaiset, ettei kuntarakenteen uudistamista voi sivuuttaa. Nyt siitä on vaiettu, vaikka tiedetään, että pienten kuntien mahdollisuudet monipuolisen perusopetuksen, elinkeinopolitiikan, työpaikkojen ja kunnan vetovoiman rakentamiseen eivät onnistu ilman monimutkaisia valtiontukia. Kun maan hallitus nyt maakuntamallillaan muutenkin supistaa kuntien itsehallintoa, olisi jotenkin rehellisempää ryhtyä puhumaan kunnollisesta kuntarakenteen uudistamisesta yhdessä maakuntahallinnon rakentamisen kanssa.
Valinnanvapaus
Valinnanvapauslainsäädäntö valmistuu marraskuussa. Tässä lakipaketissa viitataan vain kilpailutuksen piiriin tulevien palveluiden yhtiöittämispakkoon ja monituottajamalliin, mikä tarkoittaa, että julkisten, yksityisten ja 3. sektorin palvelujen tuottajat olisivat samalla viivalla. Tässä on monia ongelmia ja niihin viitataan myös THLn arviointiraportissa. Julkisten palveluiden yhtiöittämispakosta ja yhtiöiden julkisuudesta on noussut aivan tarpeellinen keskustelu ja sitä on syytä seurata.
Terveydenhuollon ja osittain sosiaalipalveluiden valinnanvapautta on kehitetty viimeisten vuosien aikana monella tavalla. Julkisen sektorin vastuulla olevien palvelujen tuottajiksi on kunnan toimesta valikoitunut kilpailutuksen kautta myös yksityistä ja kolmatta sektoria. Tämä käytäntö on toiminut hyvin. Julkinen sektori on voinut säädellä hintatasoa ja myös seurata palvelujen toteuttamista. Tätä käytäntöä ei ole syytä muuttaa. Yksityisen sektorin vastuulle ei voida eikä ole syytäkään sälyttää niitä tehtäviä, mitä valtiovalta on julkiselle sektorille määrännyt. Nyt olisi tärkeätä luoda selkeä yksityinen sektori, mitä voisivat käyttää ne, jotka haluavat. Kun sote-uudistuksessa alan koulutuksen, tutkimuksen ja kehittämisen rahoituspohjat ovat selvinneet, myös yksityisen sektorin pitäisi osallistua kustannuksiin.
Työterveydenhuolto ja maksupolitiikka
Lakipaketissa sisältökysymyksiä on niukalti. Työterveydenhuoltopalveluista on toisaalta todettu, että ne jäisivät tämän uudistuksen ulkopuolelle. Se on mielestäni suuri virhe. Työikäisten terveydenhuolto pitää nivoa muuhun terveydenhuoltoon, kuten muissakin maissa. Työelämä on muuttunut rajusti siitä, mitä se oli kun työterveyslaki säädettiin. Pätkäsuhteet, henkiset- ja ihmissuhdekuormat rasittavat eri tavalla työntekijöitä, jolloin tarvitaan moniammatillista apua.
Lisäksi työterveydenhuolto on ollut yksi isoista väestön epätasa-arvoisen kohtelun syistä. Se on antanut työikäisille ohituskaistan muihin nähden. Lisäksi se on merkinnyt kansainvälisten terveysjättien lihomista, mikä muuten ei olisi ollut mahdollista ja mitä osuutta ne nyt haluavat edelleen lihottaa osalla julkisista palveluista. Siksi tuntuu kummalliselta, että sosialidemokraattien piirissä toisaalta kritikoidaan kansainvälisiä terveysyrityksiä ja halutaan suitsia niiden roolia, mutta sitten puolustetaan niiden toimintamahdollisuuksia työterveydenhuollossa, mikä on niiden suurin kasvualusta.
Lakipaketissa maakuntavaltuustolle annetaan mahdollisuudet säätää maksuasetuksen rajoista. Tärkeätä olisi kuitenkin, että laissa todettaisiin tietyt maksuttomat palvelut, joihin pitäisi ehdottomasti sisällyttää perustason terveys- ja hyvinvointi ja perhekeskuskäynnit, jotta kenenkään mahdollisuuksia hakeutua esim. lääkärin tai muun ammattilaisen vastaanotolle ei vaikeutettaisi taloudellisin syin.
Lakipaketti eduskuntavaalien yli
Aluehallintokokonaisuus, rahoituksen uudelleen organisointi ja kuntien rooli ovat niin tärkeitä ja tässä lakipaketissa keskeneräisiksi jääneitä, että mielestäni olisi syytä valmistella asia parlamentaarisesti lähtökohdiltaan uusiksi ja ottaa se seuraavien eduskuntavaalien teemaksi.
Maija Anttila, sote-lautakunnan puheenjohtaja, kaupunginvaltuutettu (sd.), Helsinki
