Aivoinfarktin hoidon oikea mitoitus erikoissairaanhoidossa – tavoitteena hoitoviiveiden lyhentäminen

Kunta-lehden 14/2013 ”Oikea mitoitus sairaanhoitoon” -artikkelissa ehdotettiin erikoissairaanhoidon keskittämistä suurempiin yksiköihin TUOTA-tutkimuksen tuloksiin perustuen. Yhtenä esimerkkinä keskittämisestä otettiin esiin aivoinfarktin hoito. TUOTA-tutkimuksen raportin mukaan aivoinfarktihoidon päivystyksellinen toimenpide, suonensisäisesti annettava tukoksen liuotushoito, tulisi toteuttaa 4,5 h kuluessa oireen alusta. Edelleen todetaan, että hoidossa tulisi pyrkiä kyseistä aikarajaa nopeampaan hoitoon, ja mahdollisesti tulevaisuudessa ensihoitajien toteuttamaan hoitoon telelääketiedettä hyödyntäen. 

Aivoinfarktin akuuttihoidossa yli neljän tunnin hoitoviivettä tulee pitää käypä hoito –suosituksen mukaisesti liuotushoidon takarajana. Terveydenhuollon keskittämissuunnitelmia mietittäessä aivoinfarktin hoito tulisi jakaa erittäin kiireelliseen liuotushoitoon mukaan lukien mahdolliset suonensisäiset toimenpiteet, alkuvaiheen hoitoon ja kuntoutuksen aloitukseen asianmukaisessa aivohalvausyksikössä ja kuntoutuksen aloitukseen kuntoutusyksikössä. TUOTA-tutkimuksessa ei kyseinen jako tule riittävän selvästi esille aivoinfarktipotilaan hoitopolkua ohjaavana tekijänä. 

Neurologian alan tutkimuksissa on vahva näyttö akuutin aivoinfarktin ennusteen huononemisesta ajan funktiona (1,2). Jos hoito annetaan jo 1,5 h kuluessa oireen alusta toipuu oireettomaksi tai lähes oireettomaksi kaksi potilasta yhdeksästä (NNT (number needed to treat) = 4,5), hoitoviiveen pitkittyessä 1,5-3 tuntiin sama erinomainen toipuminen saavutetaan yhdelle potilaalle yhdeksästä (NNT=9). Kolmesta tunnista neljään ja puoleen tuntiin saadaan vastaava hoitotulos yhdelle potilaalle yhdestätoista (NNT 11,4). Vaativana tulevaisuuden tavoitteena voidaan pitää liuotushoidon aloitusta jopa tunnin kuluessa oireiden alusta. Tällä hetkellä parhaatkin keskukset maailmassa yltävät keskimäärin noin kahden tunnin hoitoviiveeseen ja liuotushoito voidaan tarjota vain 1-8 prosentissa aivoinfarktitapauksia, parhaissa keskuksissa 12-20 prosentille aivoinfarktipotilaista (1,3). Pohjois-Kymen sairaalassa yli 13% aivoinfarktitapauksista on voitu toteuttaa liuotushoito.

Ensihoitajien toteuttamaan liuotushoitoon on tällä hetkellä suhtauduttava kaukaisena tulevaisuuden ajatuksena. On syytä muistaa, että pään tietokonekerroskuvaus, tietyt verikokeet ja kliininen diagnostiikka ovat välttämättömiä tutkimusmenetelmä ennen liuotushoitopäätöstä. Kyseiset tutkimukset ovat 24/7 periaatteella tällä hetkellä, ja todennäköisesti tulevaisuudessakin, erikoissairaanhoidon lääkärijohtoisten päivystyspisteiden toimintaa.

Pohjois-Kymen Sairaalan (PoKS) yhteispäivystys Kouvolassa tarjoaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyspalveluita 87 000 väestöpohjalle. PoKS:ssa on annettu aivoinfarktin liuotushoitoja 24/7 periaatteella erikoissairaanhoidon konservatiivisten alojen jakamattomassa päivystyspisteessä vuodesta 2007 alkaen. Toiminta vaatii tehokkaan ensihoidon toiminnan ja hyvin koulutetun tiimin päivystyksessä. Aivoinfarktin oireiden alusta liuotushoidon aloitukseen päästään keskimäärin alle kahden tunnin aikaikkunassa sekä omien neurologien toimesta että virka-ajan ulkopuolella telelääketiedettä hyödyntäen. 

Viime vuosina noin puolet kaikista liuotushoidoista on toteutettu virka-aikana oman neurologin toimesta. Pohjois-Kymen sairaala on ollut myös uranuurtaja telelääketieteen käyttöönotossa aivoinfarktien hoidon parantamisessa (4).  Pohjois-Kymenlaaksossa aivoinfarktihoidon keskittäminen isompiin yksiköihin heikentäisi merkittävästi liuotushoidon tuloksellisuutta aikaviiveiden kasvaessa.

Jokainen minuutti sairaalan ulkopuolella ja sairaalan sisällä tutkimusviiveineen heikentää aivoinfarktipotilaan toipumisennustetta ja aiheuttaa siten lisääntyviä kustannuksia terveydenhuoltoon.  Tunnetusti aivohalvauksen hoito on erittäin kallista hoitoa, jonka kustannuksista vain pieni osa liittyy tehokkaaseen päivystystoimintaan liuotushoitoineen. Paikalliset pienempien sairaaloiden perustutkimusmenetelmät ovat varsin korkeatasoisia Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä. 

Tietokonekerroskuvauslaitteet ovat pientenkin erikoissairaanhoitoa tarjoavien sairaaloiden perustutkimusmenetelmiä. Niiden käyttö tulisi optimoida siten, ettei aivoinfarktin hoidossa ajeta ambulanssilla kyseisten sairaaloiden ohi keskitetyn ratkaisun avh-yksikköön, ja siten kasvateta viivettä liuotushoidon aloittamiseen. Lisäksi kuljetuskapasiteetin riittävyys ja siitä aiheutuneet kustannukset on huomioitava. Koko Suomen kannalta vastikään perustetun akuuttilääketieteen erikoisalan mahdollisuudet pienemmissä päivystyspisteissä annettavan hoidon toteuttamisessa ja telelääketiede tulisivat todennäköisesti tarjoamaan maailmanlaajuisestikin erittäin korkeatasoisen aivoinfarktin akuuttihoidon ja taloudellisia etuja. 

Aivoinfarktien hoidon kannalta päivystyspisteiden keskittäminen voi heikentää liuotushoidon saatavuutta eikä toivottuja kokonaissäästöjä siten saavuteta. Aiheesta tarvitaan lisää toimintatapa- ja tehokkuustutkimusta.

Tero Tapiola, LT, neurologian erikoislääkäri
Matti Nikkanen, neurologian ylilääkäri
Pohjois-Kymen sairaala, Kouvola

Kirjallisuusviitteet:
1.    Klaus Fassbender, Clotilde Balucani, Silke Walter, Steven R Levine, Anton Haass, James Grotta: Streamlining of prehospital stroke management: the golden hour. lLancet Neurol 2013; 12: 585–96.
2.    Daniel Strbian, Peter Ringleb,  Patrik Michel ym. Ultra-Early Intravenous Stroke Thrombolysis -Do All Patients Benefit Similarly? Stroke. 2013;44:2913-2916.
3.    Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S ym. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology 2012;79:306–313
4.    Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M  ym. Two years of Finnish Telestroke. Thrombolysis at spokes equal to that at the hub. Neurology 2011;76:1145–1152