Valinnanvapausmalli ei vastannut avoimiin kysymyksiin

Soten valinnanvapauden järjestäminen on vielä monelta osin kesken. Paljon on vielä auki, sanoo sosiaali- ja terveysministeriön (STM) ylijohtaja Kirsi Varhila. Samaa mieltä on Mehiläisen ulkoistuspalveluista vastaava johtaja Lasse Männistö.

Männistön mukaan pääasiassa hallituksen mallin lähtökohdat ovat hyvät.

– Isossa kuvassa näyttää siltä, että jossain vaiheessa perustason palvelut vahvistuvat ja tuottavuus paranee kilpailun myötä. Paljon jää riippumaan kuitenkin toteuttamistavasta.

Erityistason palveluista valinnanvapaudenpiiriin tulevaa 15 prosentinosuutta hän pitää ”kovin maltillisena”.

– Mutta paljon positiivisia elementtejä tässä nyt on, ja haastetta meille yksityisen sektorin toimijoille.

Männistö painottaa kuitenkin, että paljon on vielä auki.

Erilaisia riskejä

Avoimiin kysymyksiin liittyviä riskejä nähdään eri puolilla. Toisaalta pelätään, että kaupalliset toimijat pääsevät keräämään kerman päältä eli kokoamaan helpot asiakkaat, jolloin vaikeat, paljon työtä ja kustannuksia vaativat asiakkaat jäisivät julkisen sektorin hoidettaviksi.

Toisaalta yksityisellä sektorilla pelätään, että niiden saama korvaus jää niin alhaiseksi, että toiminta ei kannata.

Yksi oleellinen yksityisen sektorin kannattavuuteen liittyvä kysymys on, kuka saa korvauksen niistä asiakkaista, jotka eivät itse ilmoittaudu minkään palveluntuottajan asiakkaaksi. He ovat joko terveitä tai heidän palvelunsa on järjestynyt muuta kautta, esimerkiksi työterveyshuollossa. Yksityisellä sektorilla on pelätty, että heidät osoitetaan julkisen sektorin omistaman yhtiön asiakkaiksi.

– Maakunta sijoittaa hänet helpoiten saavutettavissa olevaan sote-keskukseen. Asiakas voi tätä myöhemmin vaihtaa, sanoo STM:n ylijohtaja Kirsi Varhila.

Mehiläisen Männistö korostaa, että koko toiminnan onnistumisen kannalta olennaista on se, miten maakunnat nämä sijoittamiset käytännössä toteuttavat.

– Sen mukaan määräytyy, ovatko kaikki toimijat yhdenvertaisessa asemassa.

Hän näkee, että on olemassa riski, että kansalaiset, jotka eivät käytä sote-palveluja, jäävät julkisen sektorin asiakkaiksi. Heistä ei aiheudu kuluja, mutta tuottaja saa maksun heistäkin.

Jakoperusteet auki

Toinen huoli koskee korvausta, joka maksetaan asiakasta kohden. Sen on esittänyt ainakin Terveystalon liiketoimintajohtaja Laura Räty Yleisradiolle.

– Tässä pitää vielä tehdä paljon laskentaa ennen kuin voimme tulla konkreettisilla summilla ulos, sanoo Varhila.

– Meillä on jo nykyisin esimerkkejä tästä esimerkiksi Espoosta, jossa kaksi terveysasemaa on ulkoistettu yksityiselle palveluntuottajalle ja miten he maksavat korvaukset palveluntuottajalle. Omat luonnoslaskelmamme perustuvat samaan malliin eli eri ikäluokat ovat tärkein määrittävä tekijä, sanoo Varhila.

Alle kouluikäisistä saa tietyn korvauksen asiakasta kohti, työikäisistä tätä pienemmän. Siinä on huomioitu työterveyshuollon osuus. Vanhuksista maksetaan suurin summa.

– Olemme tehneet laskelmia Helsingin aineistolla, mutta ongelma on se, että eri kunnissa perustason palveluissa ei ole yhdenvertaisesti samoja palveluita ja niiden laskentaperusteet ovat erilaisia.

Eroja syntyy siitä, mitä vyörytyskustannuksia kokonaiskustannukset pitävät sisällään.

Jaettava potti auki

Kapitaatioperiaatteella asukasta kohti jaettava kokonaispotti maakunnittain on myös auki. Lähtökohtana ovat nykyiset kustannukset. Mutta osa varataan kattamaan maakunnille jääviä erityistehtäviä.

– Maakuntahan saa rahoituksen laskennallisin perustein eikä jatkossa enää toteutuneiden mukaisina, Varhila huomauttaa.

– Maakunnille tulevan rahan määrä perustuu palvelutarpeeseen, ikärakenteeseen, hyvinvoinnin edistämiseen, kaksikielisyyteen sekä saaristoisuuteen.

Palvelutarpeen määrittelyn perusteena on THL:n sairastavuusindeksi.

Käytettävissä oleva raha jaetaan asukasluvun mukaan. Männistön mukaan yksi ratkaisu olisi ollut, että raha olisi jaettu sillä väestömäärällä, joka käyttää julkisia palveluja. Se olisi nostanut huomattavasti henkeä kohti maksettavaa korvausta. Silloin ei olisi oltu yhtä kiinnostuneita passiivisista kansalaisista.

Kermankuorinnasta huolta

Huoli kermankuorinnasta elää ennen kaikkea niiden keskuudessa, jotka kantavat huolta julkisen sektorin toimijoiden edellytyksistä.

Yksityiset palveluntuottajat eivät voi kieltäytyä ottamasta vastaan asiakasta. Mutta epämieluisasta asiakkaasta on helppo päästä eroon.

Kermankuorintaa yritykset pääsevät toteuttamaan myös, kun sama yritys tai konserni tuottaa sekä perustason sote- että työterveyspalveluja. Yritys saa maksun työterveyspalveluista ja voi samalla houkutella asiakkaan peruspalveluasiakkaaksi. Tällöin yrityskokonaisuus saa korvauksen myös peruspalveluista, vaikka asiakas ei niitä käytä. Elinkeinoelämällä on myös runsaasti osaamista kohdennetussa markkinoinnissa.

Demokraatti-lehdessä professori Heikki Hiilamo ja THL:n johtaja Markku Pekurinen ennustavat julkisen sektorin yhtiöille vaikeita aikoja. Perusteluna ovat toisaalta se, millaiset asiakkaat päätyvät minkäkin toimijan asiakkaiksi, sekä se, että julkisen sektorin yhtiöille tulee aluksi perustamisvaiheen vaikeudet. Hiilamo ennustaa jopa konkursseja.

Yksityiset eivät usko valikointiin

Mehiläisen Männistö ei pidä työterveyspalvelujen ja perustason sote-palvelujen kytkemistä realistisena. Hän painottaa, että asiakas tekee valintansa sen mukaan, mitä palveluja hän käyttää.

– Emme me voi asiakkaitamme dominoida. Olisi todella vaikea saada asiakas kirjautumaan sellaisten palvelujen käyttäjäksi, joita hän ei käytä.

Ylen mukaan Räty arvelee, että pikemminkin palveluja paljon tarvitsevat ovat niitä, jotka hakeutuvat yksityisen sektorin asiakkaiksi.

Valtiovalta ja maakunta voivat yrittää ohjailla toimintaa erilaisilla ohjeistuksilla, seurannalla ja kriteeristöllä.

Hallituksen mallissa korvauksesta viidennes maksetaan kannustinkriteerein.