Maailma muuttuu – sosiaali- ja terveydenhuolto ei muutu riittävän nopeasti. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnasta ja muutoksesta on puhuttu paljon, mutta se ei ole johtanut riittäviin muutoksiin etenkään julkisesti rahoitetussa tuotannossa.

Muutoksia tuovat ennen kaikkea megatrendit, jotka eivät ole riippuvaisia lainsäädännön muutoksista tai sote-uudistuksesta: ikääntyminen, digitalisaatio ja kuluttajaistuminen. Ikääntyminen lisää palveluntarvetta, ja jotta tarpeeseen pystytään vastaamaan käytettävissä olevilla resursseilla, tarvitaan uusia palvelutuotantotapoja ja innovaatioita.

Digitalisaatio tarjoaa mahdollisuuksia tähän, mutta nykyisen palvelujärjestelmän kyky hyödyntää sen mahdollisuuksia on osoittautunut rajalliseksi. Kuluttajaistuminen puolestaan merkitsee sitä, että yksilön rooli muuttuu passiivisesta potilaasta aktiiviseksi asiakkaaksi ja kuluttajaksi, joka vaatii vastinetta verorahoilleen ja perusteluja hoitolinjauksille. Tämän hyödyntämisessä piilee valtava potentiaali, sillä yksilön valinnat ja elämäntavat vaikuttavat useimpien sairauksien kulkuun joka tapauksessa huomattavasti enemmän kuin sote-palvelut. Kuluttajaistuminen kuitenkin koskettaa ensisijaisesti vain osaa sote-kustannuksista: suurimmat kustannukset koskevat asiakasryhmiä, jotka eivät ole kuluttajaistumisen ytimessä. Esimerkiksi ikäihmisten palveluntarve on usein hyvin monimuotoista ja sisältää valinnanvapauden ulkopuolella olevia palveluita, tai osalla asiakkaista ei ole valmiuksia tehdä oman etunsa mukaisia valintoja.

Nämä megatrendit vaativat uuden tyyppisiä palveluntuotantotapoja julkiseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Julkinen sektorin tuottamaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa täydentää jo tällä hetkellä merkittävästi yksityinen ja kolmas sektori. Monituottajamallin ohjausei ole mahdollista ilman järjestäjän ja tuottajien erottamista. Järjestäjä johtaa palvelujärjestelmää strategisella tasolla.

Järjestäminen ja tuottaminen eriytymässä
ja jo tapahtunut sekä Suomessa että maailmalla

Järjestäjän ja tuottajan eriyttäminen ei siis ole itsetarkoitus, vaan sillä pyritään parempaan kokonaiskuvan hahmottamiseen, suurempaan liikkumavaraan ja joustavampaan palveluntuotantoon. Järjestämisen ja tuottamisen eriyttäminen on Euroopassa pikemminkin sääntö kuin poikkeus.

Iso-Britanniassa valinnanvapauden edistäminen on ohjannut terveydenhuoltojärjestelmän kehitystä jo vuosikymmenien ajan. Sen myötä järjestäjä ja tuottaja on eriytetty perusterveydenhuollossa saman suuntaisesti kuin Suomessa ollaan tekemässä. Valinnanvapausjärjestelmän ytimessä on tuotetun terveyshyödyn mittaaminen, jonka perusteella toimintaa arvioidaan.

Ruotsissa puolestaan valinnanvapautta on lisätty asteittain ja vuodesta 2010 valinnanvapaus on lailla tehty pakolliseksi. Terveydenhuollon palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta vastaavat 20 maakäräjäaluetta, ja tuottajat toimivat yhtenäisten sääntöjen ja korvausperiaatteiden pohjalta. Sosiaalipalveluiden tuottamisesta taas vastaavat kunnat, joita Ruotsissa on 290. Ruotsissa valinnanvapauden toteutuksessa on ollut myös haasteita, ja näistä tulee ottaa opiksi Suomen mallia hiottaessa,

Myös Suomessa järjestäjä ja tuottaja ovat osin jo eriytyneet. Kunnat rahoittavat sairaanhoitopiirien tuottaman erikoissairaanhoidon; rahoitus ja tuottaminen ovat eriytyneet. Kunnat ovat voineet ulkoistaa koko sosiaali- ja terveydenhoitonsa. Parhaita tuloksia on saatu ulkoistuksissa, joissa järjestäjä on määrittänyt tavoitteet, ei betonoinut keinoja: esimerkiksi terveysasemaulkoistuksessa määritetään haluttu hoidon saatavuus ja laatu, ei sen toteuttamiseksi tarvittavien lääkärien määrää. Näin on toimittu mm. Espoossa, jossa yksityisen tuottajan terveysasemat ovat toimineet kaupungin oman tuotannon sparraajina tuoden uusia hyviä käytäntöjä ja asettaen benchmarkin. Tämän myötä kaupungin omat yksiköt ovat parantaneet toimintaansa, ja hyödyn saa lopulta kuntalainen. Kaikki ulkoistukset eivät kuitenkaan ole johtaneet näin hyviin tuloksiin. Paljon on kunnan hankintaosaamisen varassa.

Järjestäjän ja tuottajan eriytyminen tulee joka tapauksessa jatkumaan. Kyse on siitä, tapahtuuko eriytyminen hallitusti vai hallitsemattomasti. Sote-palvelukokonaisuuden ulkoistuksessa kunnan rooli voi olla aktiivinen järjestäjä, joka määrittää tavoitteet ja ohjaa tuottajaa sopimusohjauksen ja dialogin kautta, tai vain maksaja, jolloin palvelutuottajasta tulee asiallisesti kuntalaisten palvelutason määrittäjä, ”vakuutusyhtiö-tuottaja”.

Maakunta voi ohjata valintoja

Sote-uudistuksen myötä laaditaan pelisäännöt, joiden puitteissa järjestäjä ja tuottaja toimivat – näin eriytyminen on hallittua, roolit ja reunaehdot määritellään valtakunnallisesti lainsäädännön kautta. Jos taas sote-uudistus jää tapahtumatta, on odotettavissa uusi ulkoistusten aalto, jossa kunnat käyttävät perustuslaillista itsemääräämisoikeuttaan ja sopimusvapauttaan ja hankkivat järjestämisvastuullaan olevat palvelut parhaaksi näkemällään tavalla. Tällöin pelisäännöt sovitaan kussakin sopimuksessa erikseen eikä kokonaisuus ole lainsäätäjän hallinnassa.

Sote-uudistuksen ytimessä oleva valinnanvapauslaki mahdollistaa yksityisten tuottajien hyödyntämisen hallitusti toiminnan kirittäjinä. Valinnanvapaus nostaa asiakkaan järjestelmän keskiöön, aktiiviseksi valinnan tekijäksi, jonka valintaa raha seuraa. Usein argumentoidaan, ettei asiakkaalla ole todellista kykyä vertailla sote-palveluntuottajia. Yksi järjestäjän olennaisista tehtävistä onkin tarjota asiakkaille tietoa valinnan tekemisen pohjaksi. Maakunnilla on tässä valtava mahdollisuus ohjata valintoja kokonaisuuden kannalta suotuisaan suuntaan. Jos maakunta edellyttää vain asiakastyytyväisyyden ja hoidon saatavuuden julkistamista, tekevät asiakkaat valintansa pitkälti näiden (ja mielikuvien sekä kuulopuheiden) pohjalta. Jos taas maakunta ottaa tavoitteekseen hoidon vaikuttavuuden ja vaatii tuottajia mittaamaan vaikuttavuutta ja julkistamaan tulokset, kansalaiset saavat tosiasiallisen mahdollisuuden vertailla tuottajia sellaisen tiedon perusteella, joka on kansalaiselle relevanttia ja joka vie kokonaisuutta hyvään suuntaan.

Sote-uudistukseen liittyvä valinnanvapaus on hyvä asia, mutta ehdotettu lainsäädäntö vaatii vielä viilauksia. Maakunnille pitää jättää riittävästi pelivaraa uudistuksen toimeenpanoon ja asiakaslähtöiseen toteuttamiseen. Terveysasemien muuttaminen toimiviksi sote-keskuksiksi edellyttää muutoksia palvelumalleihin ja parempaa saatavuutta. Järjestäjän tehtävä on taata, että palvelupolut ja hoidon porrastus toimivat. Epäselvissä tilanteissa on suuri riski että lähetesyöttö erikoissairaanhoitoon kasvaa hallitsemattomaksi, jos hoito ja hoitoketjut eivät toimi perustasolla.

Timo Aronkytö, muutosjohtaja, sote-uudistus, Uudenmaanliitto

Luitko jo?