Valinnanvapauskorvauksiin valmisteilla malli, jossa ei ole kermaa kuorittavaksi
Kuva: Ville Miettinen
Ideaalitilanteessa korvausmalli on sellainen, että kaikki ihmiset ovat yhtä tervetulleita sote-keskusten asiakkaiksi. Kuva Helsingin uudesta Kalasataman terveys- ja hyvinvointikeskuksesta.
Soten valinnanvapausmallissa sote-keskuksille maksettaville korvauksille yritetään luoda järjestelmä, jossa ei ole mahdollisuuksia eikä myöskään tarvetta kermankuorinnalle. Juuri kermankuorintaa – eli sitä, että yksityiset yritykset pyrkivät keräämään helppoja asiakkaita ja välttämään työläitä – on pidetty yhtenä olennaisena ongelmana valinnanvapausmallissa.
Ideaalitilanteessa palveluntuottajan saamat korvaukset ja aiheutuvat kustannukset ovat samassa suhteessa eli palveluntarjoajalla ei olisi intressiä hankkiutua paljon työtä aiheuttavista potilaista eroon.
Tosin kaikista kirjautuvista asiakkaista maksetaan kuitenkin jotain, ja oletettavasti osa väestöstä ei kuitenkaan käytä julkisrahoitteisia palveluja. Vaikka korvaus heistä olisi kuinka pieni, se on kuitenkin puhdasta tuloa.
Palveluntuottaja ei valmisteilla olevassa mallissa tietäisi, paljonko se kustakin asiakkaasta saa korvausta. Kaikki korvaukset tilitettäisiin sille kokonaissuorituksena.
Hoidon tarve yritetään ennakoida
Mallissa on lähtökohtana maakuntakohtainen perusmaksu henkeä kohti. Lisäksi määritellään joukko muuttujia, joiden arvioidaan vaikuttavan siihen, paljonko työtä kyseinen ihminen sote-keskuksen asiakkaana todennäköisesti aiheuttaa. Näitten tekijöitten painoarvo selvitetään valtakunnallisesti. Painoarvon mukaan niille annetaan kertoimia, jotka vaikuttavat sote-keskuksen saamaan maksuun, niin sanottuun kapitaatiokorvaukseen.
THL on tutkinut ja tutkii parhaillaan, mitkä tekijät pitäisi ottaa mukaan ja erityisesti myös, mikä on minkäkin tekijän painoarvo.
Mukaan otettaneen ainakin sukupuoli, ikä ja sellaiset sairaudet, joista henkilö saa erikoiskorvattavia lääkkeitä. Muut sairaudet eivät ehkä ehdi mukaan alkuvaiheessa, mutta mahdollisesti myöhemmin. Sukupuoli vaikuttaa, koska naiset käyttävät keskimäärin enemmän palveluja kuin miehet. Ikäryhmien vaikutus lienee selvä, mutta siinäkin lasketaan tarkkoja kertoimia.
Työterveyshuolto ongelmana
Työterveyshuolto halutaan mukaan, mutta siinä on vaikeuksia. Ensinnäkin pitäisi saada kootuksi tieto siitä, kuka on työterveyshuollon piirissä. Suoraan sitä ei voitane päätellä siitä, onko ihminen työelämässä vai ei.
Suurempi ongelma saattaa kuitenkin piillä siinä, että työterveyshuolto ei ole mikään kiinteä käsite. Eri työnantajien tarjoamassa työterveyshuollossa on varsin merkittäviäkin eroja.
Elämäntilanne voi vaikuttaa ja otetaan ehkä tavalla tai toisella mukaan kertoimiin. Yksinasuminen tai työttömyys voidaan tulkita tekijöiksi, jotka ennakoivat hoidon tarvetta ja voivat vaikuttaa palvelun tuottajan saamaan maksuun.
Valtioneuvosto vahvistaa
Kun kertoimet valmistuvat, valtioneuvoston on määrä vahvistaa ne. Sen jälkeen niitä sovelletaan kaikissa maakunnissa ja kaikkiin henkilöihin. Kunkin henkilön kertoimen selvittää mallissa Kela. Kysymys olisi vain teknisestä suorituksesta, siihen ei liittyisi mitään arviointia. Kelalla on jo nykyisin käytössä suurin osa tarvittavista tiedoista, ja lailla säädettäisiin sen oikeus saada tarvittavaa tietoa.
Kela sitten hoitaa maksatuksen asianomaiselle sote-keskukselle. Maksut suoritetaan kokonaissuorituksena kaikista kyseisen sote-keskuksen asiakkaista. Kenenkään yksittäisen asiakkaan kertoimia Kela ei kertoisi kenellekään, eli periaatteessa edes ihminen itse ei tiedä, paljonko sote-keskus saa korvausta hänen hoidostaan eikä sote-keskus tietäisi yksittäisestä asiakkaasta saamaansa korvausta.
Mutta kun kertoimet ovat julkisia samoin kuin maakunnan määrittämä perushinta, josta korvaus kertoimien mukaan määräytyy, ainakin asiakkaan itse on mahdollista laskea häntä koskeva summa.
Ei se varmaan ylivoimaista olisi palvelun tuottajallekaan. Vaikuttavat tiedot epäilemättä tulevat helposti esiin hoitosuhteissa, ainakin jos kontakteja on useita. Mutta mahdollista on, että asiakas haluaa ja osaa salata jotain.
Tavoitteena kattavuus
Mitä kattavampi malli saadaan aikaan, sitä paremmin korvaukset ja hoidontarve kohtaavat.
Jos kertoimia laskettaessa mukaan otetaan vain sukupuoli, ikä ja erikoiskorvattavat lääkkeet, ne saattavat antaa vielä hyvin puutteellisen kuvan siitä, paljonko ihminen aiheuttaa työtä sote-keskukselle. Sote-keskuksessa tiedetään ainakin nämä kolme muuttujaa, joten hänestä maksettava kapitaatiokorvaus voidaan arvioida ainakin summittaisesti.
Se taas voi vaikuttaa asiakkaan saamaan palveluun. Toisaalta jos sote-keskus päästää kovin monta ihmistä äänestämään jaloillaan, kopina voi kuulua.
Halutaan turvata riittävät resurssit
Kermankuorinnan välttämisen lisäksi valmistelussa on haluttu katsoa asiaa myös siitä näkökulmasta, että palveluntuottajalla on edellytykset ja riittävät resurssit antaa asiakkaalleen tämän tarvitsemat palvelut.
Virkamiesvalmistelijat hillitsevät myös huolta siitä, että yksityiset toimijat lähettäisivät asiakkaitaan liian herkästi erikoissairaanhoitoon ja siis maakunnan maksettaviin palveluihin.
Nykyisinkään erikoissairaanhoitoon ei automaattisesti pääse, vaikka perusterveydenhuollon lääkäri – yksityinen tai julkinen – antaisikin lähetteen. Erikoissairaanhoidon yksikkö arvioi lähetteiden perusteella, onko erikoissairaanhoitoon aihetta. Tätä järjestelyä ei ole tarkoitus muuttaa, eli ainakin osa mahdollisista turhista lähetteistä karsiutuisi sote-uudistuksen jälkeen kuten nykyisinkin.
Lisäksi maakunta seuraa sote-keskusten toimintaa, ja jos eroja lähetteiden määrissä ilmenee, syyt voidaan selvittää.
Se, kuinka laajaa organisaatiota ja osaamista sote-keskusten seuranta maakunnilta vaatii, on monia kiinnostava kysymys. Nykyisinkään julkinen sektori ei tiettävästi käytä kovin laajasti valvontamahdollisuuksiaan, ja sote-uudistuksen myötä valvottavaa tulisi monin verroin.
Kolmannes korvauksesta harkinnan mukaan
Seurantaa tarvitaan myös muuten.
Kapitaatiokorvaus kattaa vain kaksi kolmannesta summasta, jonka maakunnat maksavat sote-keskuksille ihmisten hoidosta. Kolmannen kolmanneksen käytössä on maakunnan omaa harkinnanvaraa, mikä edellyttää myös kapasiteettia.
Loppuosuutta voidaan käyttää esimerkiksi palkitsemiseen, ohjaamiseen, kannustamiseen, tavallista suurempien tai yllättävien kustannusten tasaamiseen.
Maakunnissa on jo kiirehditty ohjeita ja tukea tähän harkintaan. STM:ssä asiaa valmistellaan, mutta
kiireellisyysjärjestyksessä asia ei ole vielä päällimmäisenä. Luvassa on kuitenkin yleisiä kriteerejä, joita maakunnat voivat sitten itse harkintansa mukaan soveltaa.
Pisteytykset ja rekisterit pelästyttivät
Keskustelu ryöpsähti julkisuudessa, kun syntyi mielikuva kansalaisten pisteyttämisestä ja jostain enemmän tai vähemmän avoimesta rekisteristä, josta palveluntuottajat voisivat tarkistaa asiakkaittensa tietoja.
Kela laskee kunkin kansalaisen kertoimet ilmeisesti aina kun hän vaihtaa palveluntuottajaa. Lisäksi kertoimia tarkistetaan muulloinkin. Ikävuosiakin tulee lisää säännöllisesti.
Tietoja ja laskelmia Kela ei jaa kenenkään kanssa eli tiedot jäävät Kelaan.
Se, syntyykö näistä tiedoista rekisteri tai minkälainen rekisteri, lienee vielä auki. Sitä kuitenkin suojaa lainsäädäntö samalla tavalla kuin Kanta-rekisteriä. Rekisterin käyttäjistä jaa näkyviin tieto.
Asian valmistelijat korostavat, että ihan samoja tietoja nykyisinkin käytetään, kun valtio määrittää kuntien sote-alan valtionosuudet.
Tietoturva hidastanut valmistelua
Tietoturvan tiukkuudesta kertoo se, että valmistelijoiden mukaan THL:n tutkimustyö eri tekijöiden vaikutuksesta terveydenhuollossa syntyviin kustannuksiin, on edennyt toivottua hitaammin, koska tarvittavia tutkimuslupia on ollut vaikea saada.
Keskustelussa varsikin somessa tietoturvasta on kannettu selvästi enemmän huolta kuin resurssien kohdistumisesta oikeudenmukaisesti ja tarkoituksenmukaisesti.
Iso askel oikeaan suuntaan! Tämähän luo kannusteet ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen puuttumiseen: kun esim keski-ikäisestä saa korvauksen keskimääräisen tyypin 2 diabetesriskin ja sen hoidon kustannusten mukaan tai nuoresta keskimääräisen mielenterveyshäiriön riskin mukaan lasketut kustannukset, palveluntarjoajan kannattaa tarjota ilmaisia ravintoneuvonta- ja kuntoiluryhmiä sekä ylläpitää 24/7 nuorten tukipalveluja. Palveluntarjoaja saa voittona puhkeamattoman tai kroonistumattoman sairauden hoitokorvauksen, mutta suurin voittaja on yhteiskunta.
Lisäisin vielä valinnanvapautta ja kannusteet hyvään ja nopeaan hoitoon: asiakas saa halutessaan vaihtaa palveluntarjoajaa koska vain, kunhan kertoo syyn. Jos syy on huono hoitokokemus tai huono hoitoonpääsy, tästä seuraisi tuntuva sakko.
Normaalielämässä maksetaan vain sellaisista palveluista joita on tarvittu ja käytetty. Ymmärrän että resurssivarausten vuoksi jokin osa korvauksista voisi olla jotenkin linkissä palveluntarjoajan asiakkaiksi rekisteröityineisiin asiakkaisiin. Silti bisneksen pitää yleensä perustua tehtyyn työhön tai varallaolokorvaukseen eikä siihen ”mitä ehkä joskus tulevaisuudessa voi tapahtua jos tähtien asento on oikea”#.
Valuvikana lienee se että mitä jos kaikki suomalaiset vapaaehtoisesti rekisteröityvät Utsjoen Tervyespalvelut Oy:n asiakkaiksi niin pitääkö Suomen valtion maksaa suoraan heille 20 mrd Euroa vuodessa kapitaatiosopimuksen pohjalta ja muut jäävät ilman ?
Varokaa kapitaatiokorvausta!
Kapitaatiorekisteri on ihan OK jos sitä käytetään valtionosuuksien tms. tukien ARVIOINTIIN ja kohdistamiseen. Palvelun tuottajalle maksettavan korvauksen perustaksi se EI SOVI OLENKAAN!
Kapitaatiokorvaus ohjaa kilpailua ihan vieraille raiteille Kilpailun keskeisiä elementtejä ovat, että palvelun tilaaja 1) tietää ja ymmärtää mitä on ostamassa, 2) sopii tuotteen laadusta ja hinnasta tuottajan kanssa, ja maksaa sen mitä on tilannut.