Isot sote-alueet kivenä kengässä
Eduskunnan käsittelyssä olevassa sote-lakiesityksessä on asiantuntijoiden mukaan ongelmia. (Kuva: Ville Miettinen)
Viisi isoa järjestämisaluetta ja rahoitus ovat sote-uudistuksen suurimmat ongelmat. Etenkin viisi isoa järjestäjäkuntayhtymää saavat kritiikkiä asiantuntijoiden pohdinnoissa. Professori Olli Mäenpää nosti esiin myös rahoitusmallin ongelmallisuuden. Kuntalehti tavoitti maanantaina kolme asiantuntijaprofessoria, jotka olivat viime viikolla perustuslakivaliokunnan kuultavana.
– Arvioitavana oleva kysymys tiivistyy pitkälti siihen, kuinka paljon itsehallintoa on mahdollista rajoittaa lakisääteisillä kuntayhtymillä ja sitomalla kuntien verotuloja, sekä kuinka paljon julkisia tehtäviä voidaan siirtää välillisen demokratian piirissä oleville toimielimille, tiivistää valiokunnan kuulema asiantuntija kunnallispolitiikan professori Arto Haveri.
Haveri nostaa arvioissaan esille nimenomaan suuret sote-alueet, jotka ovat kriittisiä perustuslain vinkkelistä katsottuna.
– Kuntien vaikutusmahdollisuudet suurissa kuntayhtymissä olisivat pienet ja taloudellinen itsehallinto rapautuisi, kun kunnat eivät voisi päättää verotulojensa käytöstä, Arto Haveri arvioi.
Haudataanko sote-alueet?
Nähtäväksi jää hoidetaanko sote-lain ongelmista suurin luopumalla isoista sote-alueista ja siirtämällä järjestämisvastuu maakunnalliselle tasolle. Tätä tarjoaa ratkaisuksi professori Arto Haveri. Samaa mallia väläytti myös Kuntaliiton valtuuston puheenjohtaja, kansanedustaja Mauri Pekkarinen (kesk.) sunnuntaina.
– Ratkaisu esitettyihin ongelmiin olisi viidestä järjestäjäkuntayhtymästä luopuminen sekä järjestämis- ja tuottamisvastuun yhdistäminen 19 tai vähän harvemmalle alueelle/maakunnalle, joille valittaisiin johto suoralla vaalilla. Kansanvaltaisuusvaje- ja byrokratiaongelmien ohella ratkaisulla voitaisiin saavuttaa eri palveluiden parempi integraatio yhtäältä horisontaalisesti kunta- ja maakuntatasoilla että vertikaalisti kuntien ja maakunnan välillä, Haveri viestittää.
Perustuslakivaliokunta jatkaa sote-lain käsittelyä tiistaina, jolloin se päättää jatkotoimista. Valiokunnan sisältä myönnettiin Kuntaliitolle maanantaille, että kyseessä on todella iso ja monitahoinen paketti purtavaksi. Vielä ei kuitenkaan olla hanskoja tiskiin lyömässä.
– Jos perusperiaatteet menevät kokonaan uusiksi, niin silloin pitää miettiä uutta valmistelua. 10–15 pienempää muutosta voi tehdä eduskunnan käsittelyssä, mutta siinä tapauksessa, jos esimerkiksi isot sote-alueet poistettaisiin lakiesityksestä, pitäisi ottaa tuumaustauko, arvioi professori Olli Mäenpää.
Päätösvalta karkaa
Valtiosääntöoikeuden emeritus professori Mikael Hidén ei lähde yksilöimään puheitaan peruslakivaliokunnassa, mutta luettelee tukun ongelmia.
– Kuntien kannalta sote-malli on taloudellisesti erittäin velvoittava, kun noin puolet budjetista menee järjestämisalueille. Samaan aikaan etenkin pienempien kuntien vaikutusmahdollisuudet jäävät hyvin vähäisiksi, arvioi Hidén.
Ongelmalliseksi perustuslain asiantuntija kokee sote-lakiin kaavailtujen toimijoiden mittasuhteet. Maakuntien tasolla yhdessä hoidetuista asioista on kokemuksia Eksoten ja Kainuun kautta, mutta nyt ollaan isompien asioiden äärellä.
– Kuntayhtymä käsitetään malliksi, jossa kunnat hoitavat yhdessä kunnille kuuluvia asioita. Miten tämä istuu sellaisen alueeseen, joka käsittää kolmanneksen Suomen pinta-alasta tai 1,5 miljoonaa asukasta, Hidén kysyy.
Rahoitus mietityttää
Helsingin yliopiston hallintotieteen professori Olli Mäenpää kokee lakiesityksen suurimmaksi ongelmaksi rahoituksen järjestämisen.
– Ensimmäisten laskelmien mukaan kuntien väliset erot tulevat suuriksi ja lakiuudistuksen vaikutus olisi jopa 10 veroäyrin luokkaa. Hallituksen esityksessä ei ole tarkkaan kerrottu, miten näitä eroja voidaan tasoittaa. Jotain tietenkin voidaan saada aikaan lakia täsmentämällä, Olli Mäenpää pohtii.
Sen sijaan viisi suurta sote-lakia voisivat mahtua perustuslaista läpi. Tosin rahoitusmalli teettää töitä.
– Suuret sote-alueet vaikuttavat kunnalliseen itsehallintoon, mutta tässä on kuitenkin kyse ihan muusta, kuin perinteisestä kuntayhtymämallista, jossa kuntayhtymä hoitaa yhteisesti kunnille kuuluvia tehtäviä. Tässä kyse on lailla suoraan kuntayhtymille määrätyistä tehtävistä, muistuttaa Mäenpää.
– En pidä mahdottomana, etteikö lakia voitaisi hyväksyä perustuslain näkökulmasta. Rahoituksen osalta lakiesitys voisi olla väliaikainen ja etsittäisiin sitten uusi rahoitusmalli lisäajalla. Väliaikainen laki on aika harvinainen, mutta nimenomaan rahoituksen osalta sitä voisi käyttää, Olli Mäenpää jatkaa.
Maakuntatasoinen sote-järjestäjä-tuottajakuntayhtymä olisi Suomeen selkein malli. Se olisi myös looginen kehitysaskel kuntatasolta maakuntatasolle tässä vaiheessa, kun nykyinen kuntapohjainen sote-järjestäjä-rahoittaja ja osittain vielä nykyinen tuottajamallikin kehittyivät jo 1800 -luvun loppupuolella. Mutta esim. Ruotsissa tapahtunut maakuntatasolle edennyt malli on Suomessa jäänyt pahasti jälkijättöiseksi.
Keväällä 2014 kuntarakenneuudistuksen ajautuessa ilmeiseen umpikujaan sotea lähdettiin pelastamaan nopealla eri puolueiden yhteisellä foorumilla, jossa ilmeisesti ainoaksi yhteiseksi järjestäjätasoksi löydettiin maakuntatason ylimenevä jättiloikka erva -tasolle. Siitä olisi ollut enää lyhyt loikka valtiolliselle tasolle, eli viidestä yhteen. Sen sijaan tuossa Erva-loikassa jäi ottamatta kolmiloikan ensimmäinen, etenemiselle vauhdin ja kantavuuden antava loikka, kuntatasolta maakuntatasolle, eli yli 300 sadasta kunnasta vajaaseen pariinkymmeneen maakuntaan. Ehkä tämä vaihe jäi harkitsematta, koska silloisessa lakiluonnoksessa puhuttiin vain järjestämisestä – ikään kuin se voisi olla aivan erillinen osa sote -järjestämisen-rahoittamisen ja tuottamisen ketjussa. Hyvin keskeiset ja tasapainoiselle kehitykselle ja päätännälle välttämättömät tuottaminen ja rahoittaminen eivät olleet tarkastelussa mukana. Kolmijalka ei pysy pystyssä yhden ja! lan eli järjestämisen varassa kun tuottamisen ja rahoittamisen jalka puuttuu, eikä kolmiloikka onnistu, jos ensimmäinen loikka jää ottamatta. Jättiloikassa voi tulla mahalasku.
Perusterveydenhuollon näkökulmasta tehokkaan tuottamisen turvaaminen koko maassa on keskeisin asia, joka vaatii sekä horisontaalista integraatiota sosiaalipalveluihin että vertikaalista integraatiota erikoissairaanhoitoon. Rapautunut perusterveydenhuoltohan on keskeisimmin korjausta vaativa alue. Erikoissairaanhoito ja yliopistotasoinen hoitohan toimivat hyvin. Ja tällä hetkellä kuntakohtaiset sosiaalipalvelutkin toimivat kohtalaisesti, joskin kuntarajat ylittävästä perusterveydenhuollon kanssa rintarinnan toimivasta sosiaalipalvelujen tuottamisesta voitaisiin varmaan saada selvää etua.
Eiköhän olisi tässä vaiheessa järkevää ottaa yksi askel taakse, jotta voitaisiin ottaa kolme askelta eteenpäin. Olisi aika lähteä pohtimaan sote -kokonaisuutta maakuntasoisena järjestämisen, tuottamisen ja rahoittamisen kokonaisuutena, jossa valtion osuuksilla tasoitettaisiin maakuntien välisten tarveperusteisten sairastavuus- ja tuloerojen aiheuttamaa epätasa-arvoa. Maakunnan sisällä kuntien osuudet voisivat olla laskennallisia, jolloin mittavasta tuotekohtaisesta kuntalaskutuksesta voitaisiin luopua. Rahoitus olisi yksikanavainen ja valtionosuudet voisi maksaa suoraan maakunnalliselle järjestäjä-tuottajakuntayhtymälle.
Uudistuksen keskeiset tavoitteet voisivat olla tehokas tuotanto, hyvä palvelujen saatavuus ja kokonaiskustannusten kasvun pysäyttäminen, jopa alentaminen. Yksityisiä palvelujen tuottajia voitaisiin käyttää alihankkijoina. Maakuntatasolla hallintokin olisi yksinkertainen, kuntien keskinäinen luottamus olisi saavutettavissa, eikä yksi kuntayhtymä ohjaisi toista kuntayhtymää. Ja ehkäpä perustuslailliset ongelmatkin olisivat ohitettavissa.
Vapaaehtoiset, itsehallinnolliset maakuntien sote-piirit.
Maakunnallisia sote-piirejä voivat sairaanhoitopiirien jäsenkunnat perustaa vapaaehtoisesti mahdollisimman nopealla aikataululla, koska se on kuntien etu.
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote on perustettu vapaaehtoisesti vuonna 2010.
Parennettu Eksote:
Maakuntatasoisella soten järjestämisellä ja rahoituksella on oltava selkeä:
– Soten vuosibudjetti.
– Sote-budjettia vastaava kuntaveroprosentti.
– Budjettialijäämät katetaan sekä kunnissa että sote-maakunnissa kuntalain mukaisesti.
Toimii täysin samalla tavalla taustalla kuin kuntien vuodibudjetit ja niitä vastaavat kuntaveroprosentit:
– Sama kuntaveroluokka molemmissa.
Jos puoluejohtajat haluavat ”teknisesti” asiallisesti toimivan soten, niin kaikenlainen alue- ja puoluepoliittiinen veivaaminen on lopetettava.
Suomen kuntatalous menettää joka vuosi 1-2 tai jopa 3 miljardia euroa vuosittain.
– Google: Yle 20.1.2015 Aalto-yliopisto laski uudelleen: Sote-uudistuksella sittenkin liki kolmen miljardin säästöt.
Jokainen viivästynyt neljä vuotta kasvattaa menetykset 4-12 miljardiin euroon.
Siksi vapaeehtoinen tie Eksoten mallilla antaa paremman tuloksen nopeasti. Eksoten jäsenkunnilla ja toimitusjohtajalla on motivaatio parantaa hoidon vaikuttavuuta, palvelun laatua ja tuottavuutta. Sitä ei pidä pilata sote-lailla.
Sote-ict
Lisää miljardiluokan menetyksiä tulee, kun sote-tietojärjestelmiin, sote-ict, ei saada valtakunnallista standardia ja järjestelmää.
Viro toteutti hankkeen 10 miljoonalla, kun Suomi on jo tähän mennessä tuhlannut erillisjärjestelmiin miljardeittain rahaa, jotka olisi voitu käyttää sote-lähipalveluihin ja tuottavuusinvestointeihin.
Sotessa likkuu suuri raha.